集束化護(hù)理在CKD-MBD血液透析患者血磷中的應(yīng)用

趙云珠 陶永慧

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理在慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常CKD-MBD血液透析患者血磷中的應(yīng)用療效。方法方便選取該院2017年7月—2019年7月收治的116例CKD-MBD血液透析患者為該次研究對象，在獲得患者同意的基礎(chǔ)上按照隨機(jī)原則將所有患者分為對照組（58例：常規(guī)護(hù)理）與實(shí)驗(yàn)組（58例：集束化護(hù)理），比較兩組患者預(yù)后情況。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理后癥狀自評表SCL-90得分以及自我護(hù)理能力ESCA量表得分均優(yōu)于同一時間段對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者6個月后血磷（1.83±0.22）mmol/L、血鈣（2.63±0.21）mmol/L、全段甲狀旁腺激素（221.45±45.27）ng/L以及清蛋白（42.73±3.35）g/L、血紅蛋白（125.78±10.34）g/L等營養(yǎng)指征均優(yōu)于對照組（2.13±0.21）mmol/L、（2.13±0.22）mmol/L、（403.44±44.29）ng/L、（36.63±3.38）g/L、（102.03±10.35）g/L，兩組對比數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.211、12.113、10.446、10.341、12.231，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者參與該次研究6個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率5.17%低于對照組12.07%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.105，P<0.05）。 結(jié)論CKD-MBD血液透析患者集束化護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;慢性腎臟病;血液透析;礦物質(zhì)及骨代謝異常;血磷管理

[中圖分類號] R473.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0160-03

[Abstract] Objective To explore the effect of cluster nursing on blood phosphorus in CKD-MBD hemodialysis patients with CKD-MBD and mineral abnormalities in chronic kidney disease. Methods Convenient selection 116 CKD-MBD hemodialysis patients admitted in the hospital from July 2017 to July 2019 were the subjects of this study. All patients were divided into the control group （58 cases： routine nursing） and the experimental group （58 cases： cluster nursing）， compared the prognosis of the two groups of patients. Results The SCL-90 score and the self-care ability ESCA scale score of the experimental group were better than those of the control group in the same period of time. The data difference was statistically significant（P<0.05）. After 6 months， the patients in the experimental group had （1.83±0.22）mmol/L of phosphorus in blood， （2.63±0.21）mmol/L of blood calcium， （221.45±45.27）ng/L of parathyroid hormone and （42.73±3.35）g/L of albumin ， hemoglobin （125.78±10.34）g/L and other nutrition indicators are better than the control group （2.13±0.21）mmol/L， （2.13±0.22）mmol/L， （403.44±44.29）ng/L， （36.63±3.38）g/L， （102.03±10.35）g/L， the difference between the two groups of comparison data is statistically significant（t=12.211， 12.113， 10.446， 10.341， 12.231， P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group within 6 months of participating in the study was 5.17% lower than that of the control group at 12.07%. The data difference was statistically significant（χ2=5.105， P<0.05）. Conclusion CKD-MBD hemodialysis patients are better than conventional nursing in the effect of cluster nursing. It is worth promoting.

[Key words] Cluster nursing; Chronic kidney disease; Hemodialysis; Abnormal mineral and bone metabolism; Blood phosphorus management

慢性腎臟病患者腎臟結(jié)構(gòu)與功能可發(fā)生顯著改變，腎臟功能的減退可致使機(jī)體鈣、磷以及維生素D等相關(guān)成分發(fā)生障礙，致使患者全身骨骼發(fā)生礦化改變，骨強(qiáng)度減弱，誘發(fā)骨折、骨痛等不良反應(yīng)[1，2]。國內(nèi)近些年相關(guān)報道顯示CKD-MBD長期透析患者約有80%的個體患有高磷血癥，伴隨血磷在患者體內(nèi)的蓄積，甲狀旁腺激素應(yīng)激性升高，進(jìn)一步加重患者鈣磷等礦物質(zhì)及骨代謝異常癥狀，因此對于CKD-MBD血液透析患者優(yōu)化臨床護(hù)理就顯得十分重要，集束化護(hù)理是一種結(jié)合多種循證護(hù)理措施以處理某種疾病的新型護(hù)理理念[3]。該次研究為集束化護(hù)理對CKD-MBD患者預(yù)后影響，比較該院2017年7月—2019年7月116例CKD-MBD血液透析患者中分別行常規(guī)護(hù)理、集束化護(hù)理的兩組患者預(yù)后情況。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的116例患者。實(shí)驗(yàn)組：58例CKD-MBD血液透析患者（男30例，女28例），年齡在45～77歲，中位年齡為（58.22±1.12）歲，腎病病史在2～10年，平均病程在（5.14±0.12）年。原發(fā)性腎病類型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎分別有28例、14例、12例、4例。對照組：58例CKD-MBD血液透析患者（男30例，女28例），年齡在45～77歲，中位年齡為（58.22±1.12）歲，腎病病史在2～9年，平均病程在（5.11±0.11）年。原發(fā)性腎病類型：慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎分別有25例、15例、13例、5例。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬知情。兩組患者性別、中位年齡以及平均病程等3項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考萬學(xué)紅 盧雪峰主編第九版《診斷學(xué)》中慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者均自愿參與該次研究、可定期入院行血液透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管以及肝臟功能異常患者。②合并酮癥酸中毒等CKD-MBD并發(fā)癥。③合并精神系統(tǒng)或神經(jīng)功能異常患者。

1.3 ?方法

1.3.1 ?對照組（常規(guī)護(hù)理） ?護(hù)理人員采取一對一健康宣教方法向患者介紹CKD-MBD相關(guān)知識以及臨床用藥方案，血液透析治療3次/周，持續(xù)血液透析4 h/次，血液透析過程中血流量為250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液為碳酸氫鹽，鈣離子濃度為1.5 mmol/L。

1.3.2 ?實(shí)驗(yàn)組（集束化護(hù)理） ?①健康宣教與心理護(hù)理：護(hù)理人員向患者發(fā)放疾病宣傳手冊，在了解患者既往生活模式的基礎(chǔ)上，向患者介紹CKD-MBD相關(guān)知識，并結(jié)合臨床病情控制良好案例，緩解或抵消患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒。此外，與患者家屬溝通，患者在長期治療中可出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，對此患者家屬應(yīng)給予患者理解并多與患者溝通，引導(dǎo)患者以樂觀向上的態(tài)度面對疾病。②飲食管理：向患者科普強(qiáng)調(diào)低磷飲食，囑患者磷攝入量應(yīng)低于800 mg/d，鈣攝入量為磷攝入量的1～2倍，磷含量較高的食物包括牛肉、奶酪、海產(chǎn)品、羊肉等，牛肉、羊肉以及海產(chǎn)品在食用前可焯水以減少磷含量。此外患者可攝入如牛奶、雞蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白以減少氮代謝物機(jī)體蓄積，患者奶制品攝入量應(yīng)低于500 g/d。同時患者可通過增食維生素C含量豐富的果蔬以促進(jìn)鈣吸收。③用藥護(hù)理：護(hù)理人員在給予患者用藥指導(dǎo)的過程中同時向患者家屬強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥的重要性，囑患者家屬監(jiān)督患者用藥，或通過制定鬧鐘的方式在提醒患者規(guī)律用藥，對于長期服用降磷藥患者，囑其服用后順時針按摩腹部以促進(jìn)胃腸蠕動，防止便秘。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)應(yīng)用SCL-90（5分制）量表判定，隨著該量表評分的提升，患者焦慮、恐懼等負(fù)面應(yīng)激狀態(tài)逐漸加重。自我護(hù)理能力應(yīng)用ESCA量表判定（總分172分），隨著量表評分的提升，患者自我護(hù)理能力也隨之提升。②觀察比較兩組患者初次入院時、干預(yù)6個月后血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素等骨代謝相關(guān)指標(biāo)以及清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化情況。③觀察比較兩組患者干預(yù)6個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?心理狀態(tài)以及自我護(hù)理能力護(hù)理干預(yù)前后相關(guān)量表得分變化情況

實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理后SCL-90量表以及ESCA量表得分均優(yōu)于對照組且數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?骨代謝相關(guān)指標(biāo)變化情況

兩組患者初次入院時血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素等骨代謝相關(guān)指標(biāo)經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后實(shí)驗(yàn)組上述骨代謝指標(biāo)均優(yōu)于對照組且數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?營養(yǎng)指標(biāo)變化情況

兩組患者初次入院時清蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后實(shí)驗(yàn)組上述營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組且數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?干預(yù)6個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者骨折、肌無力、骨痛分別1例、1例、1例，共有3例患者發(fā)生不良反應(yīng)。對照組患者骨折、肌無力、骨痛分別3例、2例、2例，共有7例患者發(fā)生不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.17%）明顯低于對照組（12.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.105，P<0.05）。

3 ?討論

近些年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示CKD-MBD患者血液透析治療的應(yīng)用使其生存期得到了延長，CKD-MBD的發(fā)生與慢性腎臟病患者鈣磷代謝異常有關(guān)，相關(guān)研究表明慢性腎功能衰竭患者腎功能損傷超過50%即可檢測到骨代謝異常，CKD-MBD血液透析患者降低高磷血癥、減少甲狀旁腺激素的分泌，減輕機(jī)體骨重建紊亂為基本治療原則[4-5]。CKD-MBD血液透析患者常規(guī)護(hù)理過程中護(hù)理人員單純給予患者健康教育，忽視患者家庭環(huán)境以及患者心理對患者臨床治療造成的影響。集束化護(hù)理通過采取多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，強(qiáng)化臨床護(hù)理作用，CKD-MBD血液透析患者集束化護(hù)理干預(yù)過程中護(hù)理人員給予患者及其家屬健康教育以及心理護(hù)理干預(yù)，使患者家屬了解患者病情，為協(xié)同患者家屬監(jiān)督患者用藥做好準(zhǔn)備[6]。此外給予CKD-MBD患者飲食干預(yù)，結(jié)合日常常見飲食，通過舉例說明的方式講解低磷飲食方案，從而提升患者日常生活中自我護(hù)理能力，保證CKD-MBD血液透析患者血液透析質(zhì)量[7]。

陳庚等[8]臨床研究顯示，對于慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常患者血磷管理中實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)不良反應(yīng)發(fā)生率為6.26%，明顯低于行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組。該文實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率（5.17%）明顯低于對照組（12.07%）臨床研究結(jié)果一致。該次研究在既往研究基礎(chǔ)上觀察患者實(shí)施不同護(hù)理干預(yù)后患者心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力、骨代謝指標(biāo)以及相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)變化情況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理干預(yù)后SCL-90量表得分低于對照組，ESCA量表得分高于對照組，且骨代謝指標(biāo)以及相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)均顯著改善并優(yōu)于對照組。由此可見，集束化護(hù)理可提升CKD-MBD患者臨床診療安全性。然而集束化護(hù)理方式對CKD-MBD血液透析患者相關(guān)研究資料較少，所以該文用集束化護(hù)理該院收治的116例血液透析治療CKD-MBD患者，效果較好。

綜上所述，CKD-MBD血液透析患者集束化護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可有效改善患者心理應(yīng)激反應(yīng)，提升患者自我護(hù)理能力，改善患者骨代謝以及軀體營養(yǎng)，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2020-01-03）