甲狀腺全切及近全切術中甲狀旁腺原位保護的臨床研究

許立生 王水 趙志泓 王坤

[摘要] 目的 為了提高甲狀腺全切手術及近全切手術患者的安全性，在術中積極應用甲狀旁腺原位保護，分析患者的臨床效果。方法 方便選取江蘇大學附屬醫院甲乳外科臨床接收并實施甲狀腺全切手術及甲狀腺近全切手術治療的88例患者為該文的研究對象，納入時間范圍是2017年1月—2018年1月，根據術中是否顯露及保護甲狀旁腺的情況將88例患者分作A組（n=44例，術中未顯露甲狀旁腺）與B組（n=44，術中顯露及保護甲狀旁腺），對比兩組甲狀腺手術患者的臨床療效。結果 ①A組患者手術時長明顯短于B組（P<0.05）。②B組患者手術后1 d與7 d的PTH水平與血清鈣水平均較A組高（P<0.05）。③手術后1 d、7 d，B組的QOL評分均較A組高（P<0.05）。④A組術后發生甲旁減、喉返神經受損、低鈣血癥的幾率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B組的2.27%（χ2=6.065，P=0.014）、0.00%（χ2=4.190，P=0.041）、4.55%（χ2=6.175，P=0.013），對比差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對甲狀腺全切手術及近全切術中實施甲狀旁腺原位保護，不僅能維持良好的PTH水平與血清鈣水平，而且還能有效減少術后發生甲旁減、低鈣血癥等并發癥的風險，可保障患者的生活質量。

[關鍵詞] 甲狀腺手術;甲狀旁腺;顯露;原位保護;臨床研究

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0069-04

[Abstract] Objective In order to improve the safety of patients undergoing total thyroidectomy and near total resection，the in situ protection of parathyroid glands was actively applied during the operation to analyze the clinical effects of the patients. Methods Eighty-eight patients who underwent clinical holologic surgery and performed thyroidectomy and thyroidectomy were conveniently selected in the department of breast surgery，Jiangsu university hospital. The time range was from January 2017 to January 2018. Whether the presence or absence of parathyroid glands was identified was divided into group A （n=44，no parathyroid gland was found） and group B （n=44，intraoperative display and protection of parathyroid glands）. Compare the clinical efficacy of two groups of thyroid surgery patients. Results 1.The length of operation in group A was significantly shorter than that in group B（P<0.05）. 2.The PTH level and serum calcium level of patients in group B were higher than those in group A at 1 d and 7 d after operation（P<0.05）. 3.The QOL scores of group B were higher than those of group A at 1 d and 7 d after operation，P<0.05. 4.The incidence of hypoparathyroidism，recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia in group A was 18.18%，9.09%，and 22.73%，respectively，which were higher than 2.27%（χ2=6.065，P=0.014），0.00%（χ2=4.190，P=0.041），4.55%（χ2=6.175，P=0.013） in group B. There was A difference significant statistical ?in the comparison（P<0.05）. Conclusion In situ protection of parathyroid gland in total thyroidectomy and near total resection can not only maintain good PTH levels and serum calcium levels，but also effectively reduce postoperative hypoparathyroidism，hypocalcemia，etc. The risk of complications can guarantee the quality of life of patients.

[Key words] Thyroid surgery; Parathyroid gland; Exposure; In situ protection; Clinical research

近年來，隨著甲狀腺疾病的發病率逐漸增加，甲狀腺切除手術已經在臨床中獲得廣泛運用，比如甲狀腺近全切手術、甲狀腺全切手術等，均為常見術式，但在具體手術中，無論采取何種術式，均應當盡可能避免傷及甲狀旁腺[1-2]。有臨床資料提示，在甲狀腺近全切及全切手術中，甲狀旁腺功能暫時性或永久性低下的發生率最高可達到33%左右，為了維持正常的甲狀腺功能，患者需要長時間的補充維生素D、鈣劑，不僅如此，該類患者術后發生并發癥的風險也大幅度增加，對機體帶來了不必要的損傷[3-4]。鑒于此，為了進一步探索甲狀旁腺原位保護的重要性與價值，該次研究將2017年1月—2018年1月江蘇大學附屬醫院甲乳外科臨床收治的擬行甲狀腺全切手術及近全切手術的88例患者進行科學分組，并將各組的手術情況報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取江蘇大學附屬醫院甲乳外科臨床接收并實施甲狀腺全切手術及甲狀腺近全切手術治療的88例患者為該文的研究對象，根據術中是否顯露及保護甲狀旁腺的情況將88例患者分作A組（n=44例，術中未顯露甲狀旁腺）與B組（n=44，術中顯露及保護甲狀旁腺）。A組性別：女20例、男24例;年齡范圍：22～56歲，平均為（36.56±10.20）歲;病程：2～19年，平均（6.50±2.25）年;手術類型：18例為甲狀腺全切手術、26例為甲狀腺近全切手術。B組性別：女患21例、男患23例;年齡范圍：21～58歲，平均為（36.55±10.25）歲;病程：3～19年，平均（6.50±2.22）年;手術類型：19例為甲狀腺全切手術、25例為甲狀腺近全切手術。A、B兩組手術患者的基本資料對比，結果表明差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2 ?納入標準和排除標準

1.2.1 ?納入標準 ?兩組患者入院后均接受影像學檢查，同時聯合其臨床表現確診為甲狀腺疾病，且符合甲狀腺近全切手術或甲狀腺全切除手術的適應證，即：通過手術可徹底將患者甲狀腺病灶切除，且術后可實施Tg監測病情或131I治療等[5];兩組患者的臨床資料一律獲得了江蘇大學附屬醫院倫理委員會的審核及批準，且患者或（及）其家屬一律知情，并簽署同意書;兩組患者的年齡18～60歲，且理解能力、語言表達能力等正常，可積極配合醫務人員開展臨床工作。

1.2.2 ?排除標準 ?年齡>60歲且依從性較差的患者;合并精神異常的患者;合并有甲狀腺腫瘤轉移的患者;合并有嚴重的肝腎功能異常者;甲亢與甲減患者;慢性腎病史或者頸部手術患者;中途撤離該次研究的患者。

1.3 ?方法

1.3.1 ?A組 ?患者進入手術室后，取其仰臥位后適當墊高其肩部，在良好的全麻狀態下開展手術，于患者取前低領作切口并使其甲狀腺暴露，并且根據患者的實際情況開展甲狀腺全切手術或者甲狀腺近全切手術，行甲狀腺上下極血管結扎操作，并借助電刀分離甲狀腺的真被膜，術中不暴露患者的甲狀旁腺。

1.3.2 ?B組 ?該組患者的手術體位、麻醉方法等與A組一致，但術中需要暴露患者的甲狀旁腺，并施予原位保護。具體操作為：對患者的甲狀腺進行常規暴露后，緊貼其真被膜的表面將周圍的疏松組織進行分離，同時分支結扎細小血管，注意此時無需采取電刀灼燙。對上極動脈前后支的2級、3級分支進行結扎后保留甲狀腺上動脈的后支主干，在維持張力的狀態下沿著患者的甲狀腺被膜開展“上極脫被”操作，即可將甲狀旁腺暴露出來，并將其周圍的疏松組織進行分離，使其與甲狀腺互相脫離。在對下級進行處理時則以同樣的原理實施“下極脫被”至下動脈入腺體部位，自然暴露甲狀腺下動脈之后再找出喉返神經并加以保護，此時不對下動脈的主干進行結扎操作，需要在喉返神經和下動脈交叉部位周圍找到甲狀旁腺及其供血血管，最后緊貼著甲狀腺真被膜將甲狀腺下極血管切斷并結扎，即采取精細化被膜解剖技術，緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的2、3級終末血管從而達到甲狀旁腺原位保護的目的。

兩組患者術中切除標本后需仔細查，一旦發現切到甲狀旁腺組織需及時送往活檢，明確后將其切薄片并植入患者的頸部胸鎖乳突肌中。

1.4 ?觀察指標與判定標準

1.4.1 ?指標觀察 ?①檢測并對比兩組患者手術前、手術后1 d、手術后7 d的PTH（甲狀旁腺素）與血清鈣水平;②對兩組手術患者術后發低鈣血癥以及甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）、喉返神經受損的情況進行統計對比;③對兩組患者的手術時長和出血量、術后引流量及拔管時間進行統計比較;④對兩組患者展開為期365 d的隨訪，統計并對比其復發率。⑤對兩組患者手術前、手術后1 d、手術后7 d的生活質量情況進行統計比較。

1.4.2 ?判定標準 ?①低鈣血癥的判定標準：血清鈣的正常范圍是2.1～2.8 mmol/L，當患者術后的血清鈣水平低于正常范圍，即可判斷為低鈣血癥，同時表現出四肢抽搐、麻木等[6]。

②甲旁減的判定標準：PTH的正常范圍是15～65 pg/mL，當患者術后的PTH水平<15 pg/mL時，即可判定為甲旁減，且表現出四肢麻木、抽搐的癥狀[7]。

③生活質量的判定標準：分別于患者手術前、手術后1 d、手術后7 d參照QOL評分（生存質量評分）標準評價生活質量，最低分0分，最高分為100分，評分越高則患者的生活質量越高[8]。

1.5 ?統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件處理該次研究涉及的所有數據，計數資料用[n（%）]表示，選擇χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，選擇t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?手術基本指標

兩組甲狀腺患者在出血量、術后引流量以及術后拔管時間方面對比，差異無統計學意義（P>0.05），但是A組患者手術時長明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?手術前后的PTH水平與血清鈣水平

兩組甲狀腺手術患者手術前的PTH水平與血清鈣水平對比均差異無統計學意義（P>0.05），但是B組患者手術后1 d與7 d的PTH水平與血清鈣水平均較A組高，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?手術前后的生活質量

兩組甲狀腺手術患者術前的QOL評分對比均差異無統計學意義（P>0.05），但手術后1 d、7 d，B組的QOL評分均較A組高，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 ?術后并發癥及復發率情況

兩組甲狀腺患者隨訪1年后的復發率對比差異無統計學意義（P>0.05）。A組術后發生甲旁減、喉返神經受損、低鈣血癥的幾率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B組的2.27%、0.00%、4.55%，對比差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 ?討論

甲狀腺是人體重要器官之一，與機體的內分泌系統存在密切關聯，對于部分病情嚴重的甲狀腺疾病患者而言，手術是首選的治療方式，但是由于人體甲狀腺及其周圍組織等解剖結構復雜，開展手術的過程中稍有不慎就會損傷患者甲狀腺的周圍組織，帶來嚴重后果，例如甲狀旁腺的損傷，會嚴重降低患者日常的生活質量[9]。

在該次研究中，兩組甲狀腺患者在出血量、術后引流量以及術后拔管時間方面對比，差異無統計學意義（P>0.05），但A組患者手術時長明顯短于B組（P<0.05），與何輝[10]研究結果相符，其指出了，A組手術時間（98.27±36.17）min明顯短于B組（127.92±47.01）min（P<0.05），而術后引流量以及術后拔管時間[A組（56.98±10.07）mL、（5.72±1.33）d，B組（55.65±9.17）mL、（4.95±1.90）d]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。可能是B組患者術中顯露及原位保護其甲狀旁腺，整個手術操作更為細致化，手術持續相對復雜，因此用時較長。此外，B組患者手術后1 d與7 d的PTH水平與血清鈣水平均較A組高（P<0.05），與王群等[11]研究結果相符，其指出了，兩組術后1、3、5天[對照組（15.01±6.17）pg/mL、（12.05±5.13）pg/mL、（15.20±7.65）pg/mL，觀察組（21.82±8.27）pg/mL、（18.22±6.37）pg/mL、（20.87±6.74）pg/mL]與術前[對照組（41.60±12.34）pg/mL，觀察組（42.67±11.23）pg/mL]相比，PTH 均下降，且觀察組比對照組高（P<0.05）。Ca2+兩組術后1、3、5 d[對照組（2.09±0.22）mmol/L、（1.96±0.21）mmol/L、（2.06±0.24）mmol/L，觀察組（2.21±0.18）mmol/L、（2.13±0.15）mmol/L、（2.26±0.26）mmol/L]與術前[對照組（2.40±0.15）mmol/L，觀察組（2.42±0.16）mmol/L]相比，血清Ca2+均下降，且觀察組比對照組高（P<0.05）。A組術后發生甲旁減、喉返神經受損、低鈣血癥的幾率依次是18.18%、9.09%、22.73%，均依次高于B組的2.27%、0.00%、4.55%（P<0.05），與王群等研究結果相符，其指出了，觀察組甲狀旁腺功能減退21.87%、低鈣血癥28.12%的發生率均低于對照組50.00%、53.12%（P<0.05）;兩組甲狀旁腺功能永久性受損的發生率（對照組3.12%，觀察組0.00%）相比，差異無統計學意義（P>0.05）。由此說明，對甲狀腺全切手術患者或近全切手術患者施展甲狀旁腺原位保護技術，可以有效維持正常PTH、血清鈣，降低甲旁減、低鈣血癥等并發癥發生的幾率[12]。低鈣血癥、甲旁減均為甲狀腺手術中較嚴重的并發癥，患者以面部、四肢皮膚麻木、抽搐等為主要癥狀，嚴重者甚至出現痙攣、窒息，威脅生命安全[13-14]。但是在手術中原位保護甲狀旁腺，能夠在整個手術過程中明確甲狀旁腺的具體位置及其周圍組織的情況，術中通過肉眼即可正確區分，從而避免術中誤切，同時又能減少對該組織血運的影響，預防甲狀旁腺缺血或壞死，達到保護甲狀旁腺功能的目的[15-16]。

最后，研究還表明，手術后1 d、7 d，B組的QOL評分均較A組高（P<0.05），進一步提示接受原位保護甲狀旁腺的B組，患者術后的生活質量遠高于常規手術的A組，分析其原因，可能是因為B組術中甲狀旁腺及其與外科被膜的粘附關系等獲得了良好的保護，同時甲狀腺吻合支的血管不受任何損傷，整個手術過程更為精準，安全性更高，患者術后康復的速度快[17]。

綜上所述，在開展甲狀腺全切手術及近全切術中，積極施展甲狀旁腺原位保護，可以幫助患者維持正常的PTH水平、血清鈣水平，同時能有效減少甲旁減、低鈣血癥等并發癥的發生率，整個手術過程更為安全，術后生活質量可盡快恢復正常。

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（收稿日期：2020-01-03）