糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后新生血管性青光眼發生的原因分析

吳娜

[摘要] 目的 分析采用玻璃體切除術治療糖尿病視網膜病變后發生新生血管性青光眼（NVG）的具體原因。方法 選取2014年1月—2019年1月期間由該院收治的224例（232眼）糖尿病視網膜病變患者作為研究對象，對224例患者病例進行回顧性分析。將224例患者分為兩組：NVG組和非NVG組，分析糖尿病視網膜病變患者經過玻璃體切除術后發生NVG的主要因素。結果 非NVG組為206例214眼;NVG組為18例18眼，聯合白內障手術10眼，晶狀體后囊膜缺失或不完整5眼，合并高血壓12眼，合并高血脂13眼，再行玻璃體切除術5眼，已行硅油移除眼或硅油填充眼2眼。比較兩組患者：合并高血壓、再行玻璃體切除術、及聯合白內障手術情況，差異無統計學意義（χ2高血壓=0.440，P=0.506>0.05），Fisher 確切概率法（P再次行PPV術=0.077）;差異無統計學意義（χ2白內障=0.192，P=0.660>0.05）。結論 選擇正確時機進行玻璃體手術，并恰當選取玻璃體腔填充物，可以有效降低糖尿病視網膜病變患者在玻璃體切除術后發生NVG的幾率。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變;玻璃體切除術;新生血管性青光眼

[中圖分類號] R246.82 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）04（a）-0184-02

糖尿病是一種慢性、代謝障礙性疾病，該病的病程較長、合并癥較多。其中糖尿病視網膜病變是常見并發癥之一，主要表現為視力下降，視野模糊，直至嚴重階段發展為失明[1]。針對該病的治療方式包括：①激光治療;②激光聯合玻璃體腔注射藥物治療;③手術治療。其中玻璃體切除術是目前治療糖尿病視網膜病變晚期的主要方式，能夠有效地控制病情的進一步惡化[2]。但臨床數據顯示，通過玻璃體切除術治療的患者有一定幾率發生NVG，因此該次研究2014年1月—2019年1月目的為回顧性分析由該院收治的糖尿病視網膜病變224例患者玻璃體切除術后發生NVG的主要因素，并以此為借鑒，在今后的臨床治療中減少此類情況的發生。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

收集期間由該院收治的224例（232眼）糖尿病視網膜病變患者的臨床資料，分為NVG組，和非NVG組，進行回顧性分析。患者基本情況：年齡33～66歲，平均年齡（49.35±7.03）歲。NVG組18例18眼，其中男性10眼，女性8眼，糖尿病視網膜病變分期Ⅳ期5眼，Ⅴ期11眼，Ⅵ期2眼;非NVG組206例214眼，其中男109眼，女105眼;糖尿病視網膜病變分期Ⅳ期53眼，Ⅴ期145眼，Ⅵ期16眼。所有患者均為：①2型糖尿病患者，病程5～18年，平均病程（12.46±3.78）年;②根據相關標準進行糖尿病視網膜病變的診斷和分期;③首次接受玻璃體切除術;④觀察患者術后6個月～5年情況。

1.2 ?方法

1.2.1 術前檢查 ?檢查項目包括：裂隙燈、角膜內皮鏡及前置鏡眼底檢查、測量眼壓、B超、血糖、血壓、血脂、血紅蛋白檢測等。高血壓依據：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，或已確診高血壓，正服用降壓藥治療。高血脂依據：甘油三酯>1.7 mmol/L，膽固醇>5.18 mmol/L，低密度脂蛋白>3.37 mmol/L，高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，符合以上任一條件，可診斷為高血脂。

1.2.2 治療方法 ?聯合晶體狀手術時，采取球后阻滯麻醉，第1步選擇11：00位，切口長度2.8 mm，角膜透明切口，將黏彈劑注入前房;第2步選擇2：00位，切口長度5～6 mm，角膜輔助切口，連續環形撕囊;第3步進行水分離與水分層，利用超聲乳化消除晶狀體核及皮質，將殘余皮質抽吸干凈，注入黏彈劑并縫合切口，完成玻璃體切除后植入人工晶狀體。第4步選取距離角鞏緣3.5～4 mm位置穿刺，使用23G 套管，建立三通道后切除玻璃體，最后清除積血。采取全視網膜光凝，選擇硅油填充或消毒氣體填充，參考患者具體情況。拔出套管后予以適當壓迫，必要時使用可吸收線（8-0）縫閉閉合不良的切口。

1.2.3 術后檢查 ?認真觀察患者術后情況，需眼底檢查者可使用裂隙燈、及前置鏡，測量眼壓和視力恢復程度，進行光學相干斷層掃描，觀察切口愈合情況等。針對玻璃體出血量達到1 mL以上，且不能吸收的患者，進行再次玻璃體切除手術。根據患者具體情況，術后復查時可安排眼底熒光血管造影、充視網膜光凝等。觀察患者術后6個月～5年。

1.3 ?統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?對糖尿病視網膜病變患者經過玻璃體切除術治療后出現NVG的單因素進行分析

記錄206例患者合并高血壓、再次進行玻璃體切除術、聯合白內障手術的情況，對比分析（χ2高血壓=0.440，P=0.506>0.05，Fisher 確切概率法（P再次行PPV術=0.077）;（χ2白內障=0.192，P=0.660>0.05），差異無統計學意義（P>0.05）。

比較兩組患者高血脂、眼內填充物和后囊膜完整性情況，Fisher 確切概率法：P1=0.032，P2=0.018，P<0.05，差異有統計學意義（P<0.05）。

單因素檢驗顯示：發生NVG與合并高血脂癥、聯合白內障手術、眼內填充硅油有關。

2.2 ?對糖尿病視網膜病變患者經過玻璃體切除術治療后出現NVG的多因素進行分析

將所有指標進行Logistic回歸分析，結果顯示：術后發生NVG幾率最高（OR=45.564）的是合并后囊缺損晶狀體手術患者;術后發生NVG的幾率最低（OR=1/6.258）的是玻璃體切除術聯合硅油填充患者。其他指標無明顯相關性。

3 ?討論

糖尿病患者由于胰島功能障礙，導致糖、蛋白質等代謝紊亂，隨著病程時間延長，患者會出現多種并發癥。糖尿病視網膜病變在長期糖尿病患者中比較多見，發病機制為長期高血糖環境損傷了血管內皮，形成微動脈瘤，破壞了視網膜屏障，造成視網膜出血或滲出[3]。或者因高血糖引起血管基底膜增厚，視網膜缺血，促使血管內皮生長因子被激活[4]，從而導致視網膜病變。治療糖尿病視網膜病變，主要方法為手術治療，術中清除玻璃體積血及纖維血管膜，恢復全視網膜光凝，從而達到治療目的。目前亟待解決的問題是：糖尿病視網膜病變患者經過玻璃體切除術后出現的并發癥問題，其中NVG的影響最為關鍵。

臨床數據顯示，糖尿病合并高血脂患者發生視網膜病變的幾率比普通人和無合并癥糖尿病患者都要高[5]。分析其原因，主要是因為脂代謝紊亂進一步對血管內皮細胞造成了損傷，同時也造成紅細胞攜氧能力下降[6]，從而使視網膜缺氧的情況更加嚴重。分析結果顯示，雖然單因素分析中存在統計學差異，但在多因素分析中未得出高血脂影響糖尿病視網膜患者術后發生NVG的結論。

該次分析顯示，后囊膜缺損對糖尿病視網膜病變患者術后發生NVG的影響較大，可導致NVG發生幾率增加45.564倍。分析其原因，主要是視網膜缺氧和玻璃體腔房水填充促進了血管內皮生長因子的釋放和擴散。有研究發現[7]，糖尿病視網膜病變聯合白內障手術對術后NVG發生率的影響不明顯，與該次研究結果相一致。另一個對術后發生NVG有顯著影響的因素是玻璃體腔硅油填充，可以將術后NVG發生率下降0.164倍，主要是因為硅油具有一定的屏障作用[8]，一定程度上抑制了血管內皮生長及炎性因子的擴散，同時促進了視網膜復位，降低術后出血及NVG的發生率。

綜上所述，該次研究分析的效果顯著，有利于提高糖尿病視網膜病變患者的治療有效率，減少NVG的發生率。

[參考文獻]

[1] ?李濤.玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變[J].深圳中西醫結合雜志，2018，210（5）：132-133.

[2] ?張鵬，尚慶麗，馬景學，等.增生型糖尿病視網膜病變患者玻璃體切割手術后新生血管性青光眼危險因素分析[J].中華眼底病雜志，2017，33（3）：271-274.

[3] ?郭翠玲，趙仲平，廖繼波，等.玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床研究[J].海南醫學，2016，27（2）：216-218.

[4] ?胡明祥，沈勇，王軍，等.雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變合并Ⅰ、Ⅱ期青光眼臨床觀察[J].解放軍醫藥雜志，2016，28（7）：55-58.

[5] ?劉靜，岳珊珊.雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變合并ⅠⅡ期青光眼臨床觀察[J].基層醫學論壇，2019，23（5）：49-50.

[6] ?龍婷，陳佳，杜磊，等.雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療糖尿病視網膜病變合并新生血管性青光眼[J].眼科新進展，2017， 37（12）：1182-1184.

[7] ?劉蓓，鄧瑾，呂伯昌，等.康柏西普聯合23G玻璃體切割及全視網膜光凝治療糖尿病性視網膜病變繼發新生血管性青光眼[J].醫學綜述，2018，24（16）：175-178，184.

[8] ?林娜，鄭衛東，李波.雷珠單抗聯合玻璃體切割術治療PDR合并早期新生血管性青光眼[J].國際眼科雜志，2018，18（2）：294-297.

（收稿日期：2020-01-10）