負壓創傷治療聯合自體富血小板凝膠治療糖尿病性潰瘍的療效觀察

蘭群芳

[摘要] 目的 觀察智能負壓創傷治療技術（negative-pressurewound therapy，NPWT）聯合自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）治療糖尿病性潰瘍，包括糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍的療效，為臨床治療提供依據。方法 選取2017年3月—2019年3月該院內分泌科門診及住院治療的60例糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍的患者為研究對象。將患者依據隨機數表法分為觀察組（30例）和對照組（30例）。觀察組患者給予NPWT聯合APG治療。對照組患者給予NPWT治療后予常規換藥治療。兩組均輔以控制血糖、血壓、抗凝、抗感染及對癥支持治療。比較兩組患者的療效和潰瘍愈合時間。結果 觀察組患者總有效率為96.7%，對照組患者總有效率為70.0%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者平均愈合時間為（49.4±15.2）d，對照組為（91.2±26.8）d，觀察組潰瘍愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 NPWT聯合APG 治療糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍，療效顯著，明顯縮短潰瘍愈合時間。

[關鍵詞] 糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍;自體富血小板凝膠;智能創傷負壓治療

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2020）04（a）-0028-03

糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍多發生在病程較長且血糖控制不佳的患者，其主要原因為周圍神經病變、下肢動脈硬化癥和局部感染[1]。糖尿病周圍神經病變導致下肢感覺減退或消失損傷不易察覺、局部皮膚失營養、糖尿病大皰形成易于形成創面并發生感染。下肢動脈硬化癥缺血導致潰瘍難以愈合并藥物難以到達創面，感染不易控制[2]。傳統的創面處理方法主要是局部清創、換藥，有創面引流不佳，分泌物排出不良等缺點。而糖尿病患者慢性潰瘍局部的多種病理因素參與導致慢性傷口中肉芽組織發育障礙，表皮細胞也無法遷移，傷口愈合停滯[3]。智能負壓創傷治療技術（negative-pressurewound therapy，NPWT）即負壓創傷治療，也稱為真空治療，通過連續或間歇施用的傷口敷料系統以達到傷口表面的壓力低于大氣壓的壓力而促進創面肉芽組織生長、創面愈合的技術。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）是一種新型促進潰瘍愈合的方法，制備方法：根據患者皮膚潰瘍的創面大小來決定采血量，護士采血后加入事先準備好的抗凝離心管，由醫師操作經過兩次的分離離心制得富血小板的血漿，后在換藥時加入鈣劑即制成富血小板凝膠敷到創面上，后用凡士林紗布覆蓋包扎。該院2017年3月—2019年3月采用負壓傷口治療聯合自體富血小板凝膠治療糖尿病足及糖尿病皮膚慢性潰瘍，取得了一定療效，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選取于該院住院治療的60例糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍患者為研究對象。其中，男40例，女20例;年齡36～84歲，平均（57.0±11.8）歲 ;糖尿病病程半月～30余年，潰瘍持續時間7 d～半年;潰瘍面積5.4～80 cm2。使用隨機分組將60例患者隨機分為觀察組30例和對照組30例，兩組患者在性別、年齡、肝腎功能、營養狀況、血糖控制情況、合并癥、潰瘍部位、糖尿病足分級及糖尿病其他并發癥差異無統計學意義（P>0.05），兩組具有可比性。納入標準：患者均明確診斷糖尿病;具有較高依從性者;無自身免疫性疾病者。排除標準：腫瘤性疾病患者及合并有嚴重心、肝、腎疾病患者;血小板計數<100×109/L;營養足部潰瘍部位的動脈缺血或閉塞，血管開通前，或存在骨髓炎及明顯的局部壞疽，外科截肢治療之前;有活動性出血者;明確為靜脈性潰瘍者。已剔除治療過程中因任何原因退出該研究的患者及出現重要臟器功能衰竭的患者。該研究經醫院倫理委員會審核通過，研究對象均知情同意。

1.2 ?方法

兩組患者入院后經嚴格控制血糖、血壓、抗血小板、抗感染、營養神經、改善微循環治療。創面準備：予潰瘍局部清創、膿腔開放引流;糖尿病足并骨髓炎無法保趾患者予以外科手術截趾;有下肢動脈栓塞患者予以介入開通動脈（支架或球囊擴張）。在局部血運恢復、創面清創良好、感染基本控制的情況下兩組給予進一步治療。兩組均予負壓治療。清創：用生理鹽水清洗創面，予創面清除壞死組織后予1：5000的高錳酸鉀溶液徹底清洗創面，后再用生理鹽水清洗。負壓治療：智能負壓機和材料均由創康生物科技公司生產。按要求裁剪敷料，安裝負壓裝置，使創面處于密封狀態。參數設置：負壓7 min，正壓2 min，該次研究所有患者負壓值控制為-120 mmHg（1 mmHg=0.133 kP）。負壓治療7 d為1個治療周期，7 d后予更換裝置。拆負壓后如達到停負壓的標準：基底紅，肉芽組織生長好，竇道和潛行肉芽基本生長閉合。予停負壓。該實驗患者經2～4個治療周期均達到停負壓標準。觀察組：停負壓后的當天，予自體富血小板凝膠治療。根據患者創面大小，決定采患者靜脈血多少毫升，一般10 mL靜脈血可提取富血小板血漿1 mL。按上述比例由護士采血，后注入含有0.5 mmol/L 的EDTA.K2 抗凝劑的離心管中，搖晃以防止血液凝固。先用310 g重力加速度離心6 min，提取上清液。再用 1 200 g重力加速度離心7 min，提取下層富血小板血漿，搖勻備用。取10%葡萄糖酸鈣加入凝血酶中，充分溶解后備用。傷口消毒后用生理鹽水洗凈，按潰瘍面的大小裁剪凡士林紗布，敷在創面周圍，使凝膠能盡量多的保持在創面上。創面準備好后將富血小板血漿與葡萄糖酸鈣凝血酶以10∶1比例交替滴在傷口上，二者混合后便在創面上自行凝固成為凝膠狀，即富血小板凝膠。后凝膠上面再蓋一層凡士林紗布，最后再蓋紗布、固定。傷口制動30 min，使凝膠充分凝固，不移位。整個采血、離心及換藥的過程均嚴格無菌操作。3 d以后再打開創面進行換藥，這時會發現凝膠已經自動吸收。此后隔天創面予0.9%氯化鈉清洗，無菌紗布擦干創面后泡沫敷料外敷（型號為3240）。對照組：停負壓后，隔天創面予1：5 000的高錳酸鉀溶液清洗，后予0.9%氯化鈉徹底清洗，無菌紗布擦干創面后泡沫敷料外敷（型號為3240）。

1.3 ?觀察指標

①治療效果：采用滴注無菌生理鹽水法測量創面體積和創面覆蓋率[4] 。創面覆蓋率=（原始創面體積一未愈合創面體積）/原始創面面體積×100%。將治療6周后的療效分為：愈合，創面100%愈合;顯效，潰瘍愈合面積>80%;有效，潰瘍愈合面積40%～80%;無效：潰瘍愈合面積<40%。總有效包括愈合、顯效和有效。②愈合時間：兩組患者自開始負壓治療至創面愈合的時間。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?療效和潰瘍愈合時間

兩組患者治療6周，統計患者的潰瘍愈合時間，結果顯示，觀察組患者平均愈合時間為（49.4±15.2）d，對照組為（91.2±26.8）d，組間比較，差異有統計學意義（t=-7.430，P<0.05），見表1。

2.2 ?安全性評價

觀察組及對照組均未出現不良反應。

3 ?討論

糖尿病發病率逐年升高，而糖尿病足病及糖尿病皮膚慢性感染是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，甚至可以導致截肢和死亡。據統計，糖尿病足潰瘍患者的年死亡率為14.4%，而截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年死亡率高達40%[5]。因此，預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及死亡率。糖尿病足及糖尿病皮膚潰瘍的創面的特點為：因糖尿病周圍動脈病變導致遠端肢體缺血，創面感染、炎癥反應導致毛細血管、靜脈及淋巴管回流障礙而致周圍組織微循環障礙;感染、炎癥反應及靜脈、淋巴管回流障礙導致創面及周圍組織嚴重的缺氧、水腫;并且因此導致抗生素未能到達潰瘍周圍組織而導致感染難以控制;潰瘍創面特點適合乳酸生成，導致大量乳酸形成;糖代謝異常導致糖基化終末產物（AGE）在皮膚組織和創面大量沉積影響組織的正常代謝和修復。故糖尿病患者創面容易形成慢性創面而遷延難愈[6]。創面不愈合又帶來一系列如感染、貧血、低蛋白血癥、血糖難以控制等問題。

負壓創傷治療，也稱為真空治療，通過連續或間歇施用的傷口敷料系統以達到傷口表面的壓力低于大氣壓的壓力。NPWT覆蓋更深的暴露組織，可以通過敷料及密封膜密封創面，通過負壓吸引促進創面引流、促進分泌物排出，減輕創面局部水腫，建立創面濕性環境。負壓吸引通過宏觀及微觀效應，達到清除壞死組織、增加創面血流，增加創面的靜脈回流和淋巴引流以促進創面肉芽生長、組織愈合[7]。還可以在操作之間提供間歇性流體灌溉[8]。

自體富血小板凝膠是抽取患者本人外周靜脈血，經2次離心、分離、濃縮制得的富含血小板的血漿，加入激活劑凝血酶-鈣劑混合凝固形成[9]。發現APG治療慢性不愈合的創面比傳統治療辦法傷口明顯更快的愈合。雖然APG的確切作用機制尚不完全清楚，但APG局部釋放的細胞因子水平以及APG在傷口床上產生的微環境被認為在改善傷口愈合方面具有關鍵作用。當局部應用時，APG通過祖細胞募集，增殖和分化刺激慢性傷口的修復。血小板活化和脫顆粒后，細胞因子和其他代謝活性物質被釋放并擴散到周圍組織中，有助于更快速地修復受傷的組織。APG生產價格低廉且相對簡單。使用自體APG，從而消除了與同種異體或異種制劑相關的疾病傳播和免疫原性反應的潛在問題。用自體富含凝血酶的溶液和葡萄糖酸鈣激活PRP導致PRP快速凝固。制備的APG的稠度和粘合性能使其易于局部應用。經實驗室檢測，APG中的平均±SD血小板濃度為1 406×106±226.47/mL，相當于與原始全血相比平均增加6～8倍[10]。負壓創傷治療為自體富血小板治療創面創造條件，創面準備好后進一步行自體富血小板治療，以促進創面愈合。該實驗研究結果顯示，觀察組愈合96.7%，平均愈合時間為（49.4±15.2）d，觀察組無不良反應，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。這些數據充分說明，負壓創傷治療技術聯合自體富血小板治療總有效率明顯高于對照組，潰瘍愈合時間較對照組明顯縮短，并且治療安全性高。

綜上所述，負壓創傷治療聯合APG治療糖尿病足和糖尿病皮膚慢性潰瘍是一種有效，簡單且經濟有效的治療方法。與更常規的傷口敷料相比，APG治療有明顯的優勢。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-01-10）