數字化導板在口腔種植臨床應用中的精確性分析

張雪平

棗莊市口腔醫院種植外科，山東棗莊 277100

20世紀80年代起，口腔種植學開始快速發展，口腔種植修復也成為了牙缺失的主要修復技術。但是傳統的修復更多依靠臨床醫生的經驗和二維影像信息，其誤差程度較高。隨著現階段計算機輔助軟件的技術方案相對成熟，以修復為導向的口腔種植治療可以得到更加穩定的功能與良好表現，讓術中植入和術后修復的優點得到體現。數字化導板的效果同樣得到了驗證，臨床應用可以獲得穩定的種植效果，該次研究該院2017年1月—2019年1月期間綜合科進行口腔種植修復的患者60例患者展開討論，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院綜合科進行口腔種植修復的患者60例，患者中男性31例，女性29例，年齡22～67歲，平均年齡（46.1±1.5）歲。研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意，利用數字化外科導板植入植體70枚，其中上頜30枚，下頜40枚。

納入標準：患者全部為18歲以上成年且出現牙列缺損患者，且無其他系統性疾病存在，在近3個月內未進行拔牙或其他牙科手術措施，咬合正常。

排除標準：患者具有種植手術禁忌證或因為骨量不足需植骨者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 取口內硅膠印模獲取患者口腔內部的硬組織信息與咬合關系，然后拍攝術前CBCT，以光學掃描硅膠制作石膏模型獲取牙槽骨、軟組織數據然后保存為STL格式文件。利用手術軟件將CBCT的掃描數據導入軟件展開三維重建，以標志性解剖結構，將其與CBCT重建模型進行配準直至重合，在缺牙區域模擬放置修復體和種植體，然后統計種植體的植入數量、方向、位置和深度要求獲取最佳數據。在方案具體設計時如果患者出現牙槽嵴頂問題、肉芽組織等，在術中采取措施后輸出最終的種植方案數據，得到個性化種植導板成品，將其真空包裝并保存。

1.2.2 術中操作 數字化導板檢查無誤后利用碘伏浸泡消毒，然后擦拭干凈。患者利用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，按照術前設計方案進行翻瓣處理或不翻瓣處理。

翻瓣者于牙槽嵴牙齦黏膜頂部行切口翻起牙齦粘骨膜瓣，可視條件下去除肉芽組織，修復牙槽嵴頂，按照種植窩預備步驟植被種植窩，做好植體植入。術后兩周拆線并觀察患者恢復情況。手術過程使用低溫生理鹽水全程沖洗，拍攝CT。

不翻瓣則在導板完全就位后使用種植工具開始手術。使用環切刀切除牙齦后，將種植工具系統配套的鉆頭進行種植窩預備，完成皮質骨成型后植入種植體安裝愈合基臺。

1.2.3 數據分析 將CBCT圖像再一次導入手術設計軟件中建立三維模型，將其與之前的模型進行配準重合，按照植入植體系統、模擬仿制種植體將其與術后種植體位置重合，獲取術后種植體區域信息，就可以了解到種植體術后和術前設計的具體關系。

1.3 觀察指標

按照種植體重合情況選擇重合角度最大的觀測面測量，測量頂部偏差、底部偏差、深度偏差和角度偏差，每個測量項目測量3～4次取平均值。

1.4 統計方法

全部數據結果都使用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后CT結果和術前三維模型展開配準重合后，種植體的頂部偏差值為 （1.14±0.26）mm，底部偏差為 （1.68±0.55）mm，深度偏差為（0.80±0.24）mm，角度偏差為（3.12±1.02）°，而偏差數值越小則說明精確度越高，結果具有更加顯著的臨床指導作用。見表1。

表1 所有種植體的位置偏差情況Table 1 Position deviation of all implants

3 討論

在20世紀70年代以后種植修復就已經成為了牙缺失的首選治療方法，而發展至今，數字化技術與口腔種植學的微創治療理念相互契合，數字化導板在這一方面實現了以修復為目標的種植治療措施，一方面提升了準確性，另一方面還可以增加手術的整體安全性，不會對周圍的重要解剖結構產生影響。按照當前的數字化導板分類方式，按固位方式差異可以劃分為黏膜支持、骨支持與牙支持三種類型。黏膜支持數字化導板是通過患者口腔粘膜進行固位，直接在術區黏膜固定，活動度較大，對于某些牙列缺失患者來說更加具有效果。相比而言骨支持式導板則創傷程度較大，除非是接受外科手術的患者與大面積植骨患者，否則不推薦使用。牙支持式數字化導板則是利用缺牙區域鄰牙展開固位[1]。由于數字化外科導板的制作和使用需要醫生、患者等配合，包括采集數據、制作、外科手術等過程在內的一系列操作中，每個不同環節都會影響到導板的精確度。數值差異較小，說明精確度有所保障，結果證實了數字化導板的作用。在此需要嚴格分析產生誤差的主要原因，針對性地制定應對措施。

①設備因素：設備因素是因為數字化導板本身的制作流程比較復雜，無論是數據采集還是種植系統選擇還是到最終的3D打印制作，設備使用都會影響結果的精確度。如CBCT掃描問題、數字化光學掃描結果等。另外導板材料本身會受到光照、溫度、儲存方式等因素的干擾，一些人為操作誤差也可能產生此類影響結果。

②術者因素：術者因素應從術者手術方式與經驗有關，有經驗的種植者在導板精確性的控制程度上要更好。

③患者因素：患者口腔組織條件、患者依從性等也會影響到導板的精確性，進而影響到口腔中固位穩定程度等。另外無論是通過種植體植入還是制備種植窩的方式，偏向阻力較小是整體趨勢，所以骨皮質分布規律與導板精確性之間存在聯系[2]。

綜合來看，數字化外科導板的精確度取決于多個方面，所以在設計階段應細致分析潛在的誤差風險，設置好安全閾值。該次研究在設計過程中，種植體周圍也保持了2 mm左右的安全距離，用以應對可能出現的誤差現象。

另外在該次研究中部分患者進行了不翻瓣種植技術，剩余患者進行的是翻瓣種植技術。相關研究中也指出翻瓣種植技術在治療時間上更長，修復后的骨吸收量會更高。但相比于不翻瓣手術，能夠更加清晰地展開全過程，骨壁會破壞的可能性較低，降低了手術的風險。因此在術式的選擇上可以按照是否需要植骨、清創或修復牙槽嵴頂等因素來設計手術類型。不過翻起的粘骨膜也會導致導板邊緣就位，引起一定的精確度誤差等問題[3]。要想深入分析翻瓣與不翻瓣方法是否與導板精確度之間存在關系，需要通過其他支持式導板的研究結果來證實，在該研究中不作過多贅述。

患者上頜與下頜的骨密度分布差異也會導致種植結果與預計結果之間產生偏差。在這一方面國內也進行了相關研究，認為下頜數字化導板在一般情況下的誤差程度會小于上頜數字化導板。從原因來看，可能是因為不同支持方式導板的因素，而基于患者因素分析，上頜骨、下頜骨的骨密度分析差異是典型原因。上頜骨骨密度以III類、IV類為主，下頜骨骨密度偏向于III類、II類，因此在制備種植窩、種植體植入時，會沿著阻力較小的松質骨進行導致誤差。當然，患者本身的張口度也會產生部分影響[4]。例如當患者為后牙缺失時，下頜操作技巧難度顯然低于上頜部分，因上頜后牙區域導板固定難度更高，產生松動現象可能性大，都會導致下頜數字化導板的精確程度大于上頜數字化導板[5]。相關研究中認為深度偏差并不顯著，原因可能是因為導板區域的金屬環起到了輔助控制種植窩的效果[6]。

整體來看，該次研究通過數字化導板來引導種植修復過程，醫生和技術人員之間可以形成交流配合，快速地分析導板方案是否存在問題、是否需要修改調整等，所制作的導板類型也能適用于不同的種植系統，便于醫生選擇植體。這樣以來種植手術也能最大程度地對骨量進行利用，減少對于臨近組織結構的損傷。該次研究中的結果表明，術后CT結果和術前三維模型展開配準重合后，種植體的頂部偏差值為（1.14±0.26）mm，底部偏差為（1.68±0.55）mm，深度偏差為（0.80±0.24）mm，角度偏差為（3.12±1.02）°，這與劉子燕[7]的研究結果：對35枚植體術前術后的位置偏差進行測量分析,其頂部偏差為(1.06±0.52)mm,底部偏差為(1.72±0.64)mm,深度偏差為(0.87±0.28)mm,角度偏差為(3.37±1.27)°，基本一致。但該次研究的納入病例數量有限，如果要更穩定地分析精確性方面的影響因素，應結合患者修復效果的隨訪數據、種植體周圍骨吸收、種植體存貨情況等展開討論。未來數字化信息的快速發展，必然能讓數字化導板成為口腔種植治療中的關鍵輔助設備，保障種植體在植入過程中的安全性和穩定性[8]。不過導板在臨床使用環節中可能會因為不同的影響因素降低治療效果，在后續的研究中還應規范研究評估內容，滿足口腔臨床工作的實際需求[9]。經過計算機軟件的可視化模擬，也能降低手術難度和手術風險，讓患者更清楚地了解到修復的預期結果，針對不同口腔狀況展開最佳方案選擇。

綜上所述，數字化導板可以顯著地提升臨床修復過程的精確性，可以用于今后牙列缺損患者的口腔種植修復治療過程中，具有臨床應用價值，偏差角度較小。