APS模式在膽管癌患者術后疼痛管理中的應用研究

郭慧玲，徐曉艷，馮素琴，紀翠紅，班紅玉，張大偉，盧鈞雄

（廣州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，廣東 廣州 510260）

膽管癌是指來源于膽管上皮細胞的惡性腫瘤，其發生率占全部惡性腫瘤的比例低于1%[1]，占原發性肝膽惡性腫瘤比例的10%[2]，外科手術是唯一治愈手段[3]。麻醉后患者可出現痛覺過敏和急性疼痛[4]，聯合疾病本身和手術損傷，會引起患者術后強烈的疼痛感，臨床有80%以上的手術病人出現明顯的術后疼痛[5],劇烈的疼痛不僅引起患者不適，降低患者依從性，同時會增加術后并發癥。急性疼痛服務模式，是由麻醉科醫生、外科醫生、病房護士、臨床藥師等多學科成員組成，成員根據APS工作流程各司其職，為患者制定個性化的疼痛管理方案。本研究通過對我科行膽管癌根治術后的患者采取APS模式，進行術后疼痛管理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年12月我科住院并行膽管癌根治術的患者為研究對象。納入標準：①患者年齡大于18歲；②患者術前無明顯慢性疼痛病史；③患者均順利完成開腹膽管癌根治術。排除標準：①急診手術；②術前合并有嚴重的心腦血管疾病及肺疾病或精神疾病；③長期藥物濫用史；④對鎮痛藥過敏；⑤術后入住ICU觀察治療。

按照隨機數字表隨機分為試驗組和對照組：試驗組共38例（男21例，女17例），年齡33～72歲，平均年齡51.97±3.51）歲。對照組為37例（男22例，女15例），年齡35～79歲，平均年齡（53.2±2.74）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組

給予傳統疼痛管理，主要包括疼痛評估及疼痛治療。疼痛評估內容包括疼痛程度、性質、部位、發生頻率、持續時間及伴隨癥狀等。若患者疼痛數字評分法（NRS）≥4分，報告醫生給予止痛藥物治療。

1.2.1.2 干預組

干預組采用APS模式進行術后疼痛管理，具體如下：

（1）組建APS團隊并進行同質化培訓

組建APS團隊，包含副主任醫師1名，主治醫生1名、麻醉醫師1名、臨床藥師1名、責任護士3名。APS團隊成員進行統一的疼痛管理知識培訓，做到疼痛管理同質化。

（2）疼痛相關知識健康宣教：由責任護士對于患者提供個體化健康宣教，內容包括介紹鎮痛理念；介紹疼痛評估方法、非藥物鎮痛方法的具體措施、鎮痛藥物的作用及不良反應、功能鍛煉時疼痛的控制方法等。

本次實驗的方案是根據項目要求和項目區地形特點，設計4種像控點布設方案。根據像控點的布設方案，進行像控點的測量并生產數字正射影像圖。測量像控點的同時，測量一定數量、分布均勻的檢查點，用于平面精度檢查。方案二為本次像控點布設方案的基礎方案，是像控點最密集的布設方案。其余布設方案均在方案二的基礎上做修改，而且各個方案與基礎方案相比，像控點的數量均在減少，因此將數據處理時，把各個方案相比方案二減少的像控點轉為檢查點，增加檢查點數量，提高精度統計的可靠性。對每種布設方案下生產的數字正射影像圖進行精度檢查和統計，通過對比各個方案的成果精度，總結出該類項目區像控點布設的特點，選出最優布設方案。

（3）多維度疼痛全面評估：根據膽管癌患者手術特點，APS團隊制定膽管癌患者術后鎮痛療效記錄表，多維度評估患者的疼痛，包括活動性疼痛、爆發痛。

（4）個性化鎮痛方案的實施：根據2017成人手術后疼痛處理專家共識確定科室膽管癌患者的鎮痛方案。①藥物鎮痛：APS團隊根據患者個體年齡、疾病、藥物禁忌等個體情況制定術后鎮痛方案。②物理鎮痛：使用超聲治療儀進行局部鎮痛，每次40分鐘，每天兩次。③心理干預：護士主動與患者溝通，減輕術后患者對術后疼痛發生的誤解，消除患者對術后疼痛的恐懼感，放松精神。④效果評估及方案調整：如患者鎮痛控制不佳，疼痛評分仍在中度以上，APS團隊討論鎮痛效果不佳的原因，并調整鎮痛方案。

1.2.2 評價方法

對兩組患者的活動性疼痛、爆發痛發生率進行評價。①活動性疼痛評分：活動性疼痛是指以肢體舒適開展功能活動時的疼痛強度；根據手術部位將“有效咳嗽”作為膽管癌患者活動性疼痛評估動作。由APS團隊的責任護士，在患者術后采用數字評分法（NRS）進行活動性疼痛的評估。②爆發痛發生率：術后3天內記錄爆發痛發生的時間、頻次、處理方法，處理效果等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行錄入和分析，計量資料采用“”描述。試驗組和對照組患者不同時間點活動性疼痛評分采用兩獨立樣本t檢驗，術后爆發痛的發生率等采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后不同時間活動性疼痛評分（見表1）

表1 不同時間活動性疼痛評分比較（，分）

表1 不同時間活動性疼痛評分比較（，分）

組別 n 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h試驗組 38 2.33±0.722.95±0.892.73±0.822.41±0.79對照組 37 3.43±1.01 4.16±1.37 3.96±1.153.77±1.09 t 5.442 4.548 5.344 6.199 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 爆發痛的發生情況（見表2）

試驗組術后出現爆發痛次數明顯少于對照組，緩解率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 出現爆發痛的次數及緩解情況

3 討 論

3.1 術后疼痛是膽管癌手術患者迫切需要解決的問題

膽管癌患者行開腹膽管癌根治術，術后患者出現疼痛次數及疼痛強度均明顯高于微創手術，因此患者術后疼痛采取積極的止痛模式變得尤為重要。目前，在快速康復模式下，術后疼痛成為膽管癌手術患者迫切需要解決的問題，需要我們提供有效地疼痛管理，進一步促進患者的快速康復。

3.2 APS模式可以有效減輕患者的活動性疼痛，降低患者爆發痛的發生率

Srikandarajah等[6]的Meta分析表明術后3天內活動性疼痛強度是靜息性疼痛的0.95～2.26倍，而活動性疼痛減輕可促進病人術后軀體功能的最大恢復。本研究表明，試驗組的活動性疼痛評分及爆發痛出現率明顯低于對照組。責任護士是與患者接觸最為緊密的，同時能獲得最實際和最及時的臨床資料，經過專業知識培訓的責任護士，能準確地向主治醫生提供患者術后科學的疼痛評分，臨床醫師與臨床藥師充分評估患者手術情況及止痛藥物藥效從而準確地給為患者制定止痛方案達到有效控制術后疼痛。APS模式能有效緩解膽管癌患者術后的疼痛感。完整的、科學的APS模式管理術后疼痛值得在開腹膽管癌手術的臨床工作中推廣。