髂總動脈對比髂內動脈球囊阻斷術在胎盤植入的剖宮產術中的比較

田 瓊，楊 梅

胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，其發生率隨著剖宮產率的升高，近年呈逐年遞增趨勢[1-2]。根據胎盤植入子宮肌層的深度以及是否侵入子宮毗鄰器官，胎盤植入可分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入，其中穿透性胎盤植入最為嚴重，常伴隨子宮破裂[2]。由于胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，因此剖宮產術中胎盤剝離易發生不可預見且難以控制的大出血，以往控制大出血的方式是子宮切除術，但這種根治性手術會導致產婦喪失生育能力[3]。因而選擇合適的手術方式以減少胎盤植入術中及術后出血并降低子宮切除率已成為產科亟待解決的熱點問題。在數字減影血管造影設備監視下的預防性球囊阻斷術可作為臨時機械性阻斷血供的重要方法之一，有助于降低子宮的灌注血量，減少術中出血，并降低子宮切除率，提高手術安全性[4]。目前的球囊阻斷術多選擇髂總動脈(common iliac artery，CIA)或髂內動脈(internal iliac artery，IIA)血管平面[5]。IIA及CIA預防性球囊阻斷術分別于1997及2005年首次被報道[6-7]。然而大部分研究僅單獨分析CIA或IIA預防性球囊阻斷術對于減少術中、術后出血及子宮切除率的有效性，對比這兩種預防性球囊阻斷術效果的研究卻鮮有報道[7-9]。因此，本研究回顧分析了95例接受CIA或IIA預防性球囊阻斷術的胎盤植入患者的臨床資料，旨在比較CIA或IIA球囊阻斷術對于胎盤植入患者的剖宮產術中、術后出血以及圍手術期相關指標的影響。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年1月-2018年3月行CIA或IIA預防性球囊阻斷術的胎盤植入患者95例，年齡(32.7±4.7)歲(21.0～43.0歲)，孕周40.0周(37.0～41.0周)。入選標準：(1)經術中所見或分娩后病理學確診為胎盤植入(包括胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入)；(2)于計劃剖宮產前行CIA或IIA預防性球囊阻斷術；(3)臨床資料保存完整。排除合并有婦科惡性腫瘤或臨床資料缺失的患者。本研究已獲醫院倫理委員會批準，且已取得患者本人或其監護人的書面知情同意或口頭知情同意并錄音。

依據血管阻斷平面的不同進行分組，CIA組55例，接受CIA預防性球囊阻斷術，年齡(33.0±4.3)歲(25.0～42.0歲)，孕周40.0周(35.0～43.0周)；IIA組40例，接受IIA預防性球囊阻斷術，年齡(32.3±5.3)歲(21.0～43.0歲)，孕周39.5周(34.0～42.0周)。兩組患者的年齡(P=0.413)、孕周(P=0.636)、妊娠次數(P=0.490)、生產次數(P=0.774)、流產次數(P=0.259)以及胎盤植入深度(P=0.424)差別均無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內動脈. 胎盤植入深度的數據為n(%).

1.2方法

1.2.1收集數據 通過電子病案系統整理患者病歷，收集患者數據，主要包括產婦的年齡、孕周、妊娠次數、生產次數、流產次數、胎盤植入深度、術中估算的失血量(estimated blood loss，EBL)、24 h EBL、輸血量、手術時間、輻射劑量、球囊擴張時間、是否子宮切除、是否進入重癥監護室(intensive care unit，ICU)、住院時間、嬰兒體質量、1分鐘阿氏評分以及臍動脈血pH等。

1.2.2術前準備 術前全面評估母體全身狀況及胎兒發育情況，經腹或陰道二維灰階、彩色多普勒、三維超聲以及MRI檢查判斷胎盤位置、胎盤絨毛侵入子宮肌層程度及子宮外受累器官，并進行血常規、肝腎功能以及凝血功能檢查。利用MRI測量CIA、IIA的長度和直徑，由介入放射科醫師選擇合適的球囊導管類型。成立由產科、泌尿科、麻醉科、新生兒科和血庫組成的多學科團隊進行有效協調。胎盤植入類型通過分娩后病理學檢查結合MRI影像學檢查確定[10-11]。

1.2.3手術過程 剖宮產術前1 h，產婦進入介入科行預防性球囊置入，過程如下[7,12-13]：(1)局部麻醉后，采用Seldinger技術穿刺雙側股動脈。(2)CIA組：置入導管鞘，造影證實后將球囊導管置于CIA分出髂內外動脈分叉處；IIA組：置入導管鞘，造影證實后將球囊置于雙側IIA內。(3)用3～8 mL對比劑充盈球囊，檢查血管阻斷程度，隨后抽空球囊，用肝素鹽水沖洗導管鞘。(4)固定導管鞘及球囊導管，送手術室行剖宮產手術。(5)在切開子宮下段前，用3～8 mL鹽水充盈球囊以封堵血管。(6)迅速行剖宮產手術娩出胎兒，行胎盤剝離和子宮縫合。根據胎盤情況以及出血情況決定是否行其他手術，如子宮創面局部縫扎、子宮背帶縫合、子宮下段橫行環狀縫合、宮腔紗條填塞或子宮動脈結扎等手術，出血仍無法控制者行全子宮切除術。(7)球囊充盈持續時間不超過40 min，兩次阻斷間恢復血供10 min。術后拔出球囊及導管鞘，穿刺點加壓包扎24 h。

1.2.4評估指標 主要評估指標包括術中EBL、24 h EBL和輸血量。次要評估指標包括手術時間、輻射劑量、球囊擴張時間、子宮切除率、ICU住院率、住院時間、嬰兒體質量、1分鐘阿氏評分和臍動脈血pH。術中EBL包括兩部分[14-15]：(1)術前稱量術中需使用的無菌單、紗布及會陰墊的質量，術后被血浸透后再次稱量，與術前相減，累積得血墊的血量；(2)吸引器血量為吸引器總量減去估算羊水量。

2 結 果

2.1CIA組和IIA組術中EBL、24 h EBL及輸血量的比較 CIA組的術中EBL(P<0.001)和24 h EBL(P<0.001)均較IIA組低，而兩組的輸血量差別無統計學意義(P=0.306，表2)。

表2 兩組術中EBL、24 h EBL及輸血量比較

Tab 2 Comparison of EBL, 24 h EBL and BTV between two groups

分 組V術中EBL/mLV24 h EBL/mLV輸血量/mLCIA組510.0(260.0～2 980.0)600.0(330.0～4 260.0)0.0(0.0～2 300.0)IIA組800.0(400.0～4 500.0)☆837.5(480.0～4 900.0)☆0.0(0.0～4 000.0)

CIA：髂總動脈；IIA：髂內動脈；EBL：估算的失血量. 與CIA組比較，☆：P<0.001.

2.2亞組分析 根據不同胎盤植入深度，將患者分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入3個亞組，并在每一個亞組中對比CIA和IIA預防性球囊阻斷術對于術中EBL、24 h EBL以及輸血量的不同影響(表3)。在胎盤粘連亞組，CIA預防性球囊阻斷術的術中EBL(P=0.002)和24 h EBL(P=0.002)較IIA更低，而二者的輸血量差別無統計學意義(P=0.426)。在胎盤植入亞組，CIA預防性球囊阻斷術的術中EBL(P=0.038)和24 h EBL(P=0.022)較IIA更低，而二者的輸血量差別也無統計學意義(P=0.113)。在穿透性胎盤植入亞組，CIA預防性球囊阻斷術的術中EBL(P=0.050)、24 h EBL(P=0.050)和輸血量(P=0.050)均較IIA更高(表3)。

表3 各亞組術中EBL、24 h EBL及輸血量比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內動脈；EBL：估算的失血量. 與CIA組比較，☆：P<0.05.

2.3CIA組和IIA組次要評估指標的比較 CIA組的住院時間較IIA組更短(P=0.034)，1分鐘阿氏評分較IIA組更高(P=0.048)；而兩組間手術時間(P=0.218)、輻射劑量(P=0.733)、球囊擴張時間(P=0.600)、子宮切除率(P=0.967)、ICU住院率(P=0.173)、新生兒體質量(P=0.265)、臍動脈血pH(P=0.372)差別均無統計學意義(表4)。

表4 兩組次要評估指標比較

CIA：髂總動脈；IIA：髂內動脈；ICU：重癥監護室. 與CIA組比較，☆：P<0.05.

2.4術中EBL預測因素的線性回歸分析 影響術中EBL的因素單元線性回歸分析結果顯示，預防性球囊阻斷術血管平面(CIAvsIIA)可預測更低的術中EBL(P=0.019)；而胎盤植入深度可預測更高的術中EBL(P<0.001，表5)。進一步的多元線性回歸分析結果顯示，預防性球囊阻斷術血管平面(CIAvsIIA)可獨立預測更低的術中EBL(P=0.027)，然而胎盤植入深度可獨立預測更高的術中EBL(P<0.001，表5)。

表5 術中EBL的預測因素

EBL：估算的失血量；CIA：髂總動脈；IIA：髂內動脈；β值：標準系數；B值：非標準系數.

3 討 論

預防性球囊阻斷術是在剖宮產術前安置球囊，并通過擴張球囊快速阻斷盆腔血流，以期達到預防胎盤植入引起的術中及術后出血并降低子宮切除率的目的[9]。目前運用于胎盤植入的預防性球囊阻斷術多選擇IIA或CIA平面，減少產后出血的發生[5]。有研究發現，接受雙側IIA預防性球囊阻斷術的胎盤植入患者，術中平均出血量較未接受預防性球囊阻斷術的患者更低，且對于降低術中EBL、輸血量、止血劑的使用以及子宮切除率都有良好的效果[16]。另外，一項回顧性研究發現，CIA預防性球囊阻斷術可有效控制術中失血量，降低嚴重出血風險[17-18]。此外，有研究表明，由于腹主動脈可以阻斷所有盆腔及下肢血供，因此腹主動脈球囊預置相較于IIA和CIA的止血效果更好，然而其阻斷時間需要嚴格控制，不然易造成不可逆的影響[14,19]。近期一篇涵蓋了1997-2018年Pubmed和Medline數據庫中有關預防性球囊阻斷術的綜述顯示，16篇有關球囊阻斷術的研究中，11篇選擇的血管平面是IIA，2篇是CIA，2篇是腹主動脈，1篇是IIA與CIA的對比[20]。之前大部分研究僅單獨分析CIA或IIA預防性球囊阻斷術對于減少術中、術后出血及子宮切除率的有效性，關于CIA和IIA兩種預防性球囊阻斷術臨床效果的比較研究較少[14,21]。

本研究發現，CIA預防性球囊阻斷術使產婦的EBL和24 h EBL較IIA預防性球囊阻斷術更低。相較于IIA預防性球囊阻斷術，CIA預防性球囊阻斷術可獨立預測更低的術中EBL，說明CIA預防性球囊阻斷術的止血效果優于IIA預防性球囊阻斷術，使手術安全性更高。這一發現與之前一篇回顧性隊列研究結果相似[14]。可能的原因包括：(1)CIA是IIA上游動脈，CIA預防性球囊阻斷術除了阻斷IIA的供血，還可以阻斷髂外動脈的供血，更加有效地控制盆腔內出血量。(2)CIA預防性球囊阻斷術可阻斷盆腔內主要動脈的血流量，進而使術中視野更加清晰，在剝離胎盤后，可即時修復出血創面，減少術中EBL。進一步對不同胎盤植入亞組對比分析發現，在胎盤粘連亞組和胎盤植入亞組中，CIA預防性球囊阻斷術對于降低患者的EBL和24 h EBL相較于IIA預防性球囊阻斷術有更好的效果。然而，在穿透性胎盤植入亞組中，接受CIA預防性球囊阻斷術患者的EBL和24 h EBL相較于IIA預防性球囊阻斷術更高。可能的原因是穿透性胎盤植入亞組中，參與研究的人數過少，統計學效應不足。

CIA和IIA預防性球囊阻斷術對于患者的其他臨床指標的影響仍有爭議。有研究表明，相較于未實施預防性球囊阻斷術的患者，IIA預防性球囊阻斷術可有效降低住院時間，然而對于子宮切除率及新生兒并沒有影響[9,16]。同時，也有研究表明，相較于IIA預防性球囊阻斷術，CIA預防性球囊阻斷術可以更有效地降低手術時間、子宮切除率、術后住院時間和輻射劑量[14]。本研究發現，相較于IIA預防性球囊阻斷術，接受CIA預防性球囊阻斷術的產婦住院時間更短、新生兒阿氏評分更高。可能的原因是：相較于IIA預防性球囊阻斷術，接受CIA預防性球囊阻斷術的產婦在圍手術期中，EBL及24 h EBL的降低更顯著，因此增加了手術醫生在可接受的失血范圍內采取子宮創面局部縫扎、子宮背帶縫合、子宮下段橫行環狀縫合、宮腔紗條填塞或子宮動脈結扎等方法止血的時間，減少產婦因大出血而引起的二次損傷，縮短產婦住院時間；產婦的術中出血量下降還可以降低胎兒圍手術期缺血休克的風險，因此新生兒阿氏評分更高。然而，有研究表明，雖然球囊阻斷術能減少子宮切除率，減少嚴重出血的可能，然而該項技術可能引發一些并發癥，包括血管損傷及醫源性血栓的形成、局部缺血、缺血再灌注損傷[22]。血管損傷及醫源性血栓的發生，是由于球囊擴張時壓迫血管內膜，時間過長可造成內膜損傷，脫落形成血栓。而球囊阻斷盆腔供血，會導致局部組織缺血，甚至在分娩過程中擾亂子宮胎盤的供血，影響胎兒的生命安全[23-24]。

本次研究尚有局限性：(1)由于本次研究為小樣本、單中心研究，患者例數較少，導致統計價值較低。未來有必要開展多中心臨床研究，以確定更加適合胎盤植入患者的預防性球囊阻斷術血管平面。(2)本次研究為回顧性分析，可能存在選擇性偏倚和混雜因素，因此未來有必要進行前瞻性隨機對照研究以減少偏倚和混雜。(3)本次研究穿透性胎盤植入亞組中人數過少，統計價值可能較低。

綜上所述，相較于IIA預防性球囊阻斷術，CIA預防性球囊阻斷術對于降低胎盤植入患者的術中EBL、24 h EBL、住院時間和提高新生兒阿氏評分效果更好。