關節鏡治療膝關節半月板損傷療效的對照性研究及術后疼痛的相關危險因素分析

許 瑋，張旭鳴，楊 新，柯 鐵，蔡鴻儒，高 翔

半月板損傷是膝關節部位常見的損傷性疾病，在當前交通車輛增加及工作方式改變的時代背景下，其發病率也呈逐年升高的趨勢[1]。膝關節部位的半月板主要起支撐人體運動的作用，如負荷傳遞、緩沖外界沖擊力以及穩定膝關節等，一旦損傷，就會表現出一些顯著的臨床癥狀，比如軟腿以及膝關節交鎖等，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。臨床上常采取手術的方式治療半月板損傷，如半月板成形術、半月板修補縫合術及半月板次全切除術等，以前兩種術式更常見。手術治療可在很大程度上改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量[4]。但部分患者術后會出現疼痛等并發癥，嚴重影響患者的康復預后。因此，臨床中也更加強調做好術后疼痛的預防，以促進患者康復并改善預后。筆者于2015年1月-2018年10月共收治膝關節半月板損傷患者80例，均行關節鏡手術治療，現回顧患者的臨床資料，探討關節鏡治療的效果，同時對患者術后疼痛的危險因素進行分析，旨在為膝關節半月板損傷患者的治療及康復提供有利參考，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 80例中，男性48例，女性32例，年齡(42.5±2.6)歲(18～65歲)。左側45例，右側35例；車禍致傷25例，運動致傷22例，跌倒扭傷20例，其他原因致傷13例；縱形撕裂18例，水平撕裂17例，斜形撕裂17例，放射狀撕裂15例，瓣狀撕裂10例，其他撕裂3例。

納入標準：(1)患者入院后臨床癥狀均表現為上下樓梯時關節疼痛、肌肉萎縮以及關節交鎖[5-6]，且經CT及MRI檢查確診；(2)首次行關節鏡下手術且無手術禁忌；(3)患者本人或家屬均對本次研究的目的知情，且簽署知情同意書；(4)有完整的臨床資料，可完成相關的隨訪工作。排除標準：(1)合并其他下肢骨折疾病，如股骨頸、股骨轉子間或脛腓骨骨折等；(2)合并嚴重心、肝、腎等功能障礙的患者；(3)合并血液、免疫系統疾病或精神疾病的患者。

1.2手術方法 關節鏡下手術包括半月板成形術及修補縫合術。患者均行腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉。大腿根部綁扎氣囊止血帶，壓力80 kPa。選擇前內側、前外側標準入路檢查，依次檢查髕上囊、髕股關節、內側隱窩、內側室、外側室及外側隱窩，使用探鉤探查半月板損傷處，明確損傷類型。選擇已有入路為操作切口，必要時使用輔助入口，結合患者的損傷情況選擇半月板成形術或修補縫合術。半月板損傷、退變及破裂嚴重的患者可考慮行半月板次全切術[7]。80例中，行半月板成形術的47例，行半月板修補縫合術的33例。

術后處理：手術切口縫合后，在膝部墊上棉墊，在膝關節部位綁扎彈力繃帶。患者返回病房后即開始在膝部進行冰袋冷敷，冷敷時間12～48 h。術中滑膜切除比較多、關節面出現滲血的患者，可在關節腔部位放置負壓引流管，術后24～48 h拔除；術后不易出現關節腔積血的患者，可在關節腔內部注入透明質酸鈉，促進關節功能的恢復[8]。

康復方面：(1)對于行半月板成形術的患者，術后第2天，護理人員即指導患者進行被動肢體活動，主要活動內容包括股四頭肌收縮練習、直腿抬高訓練、膝關節屈伸訓練及踝泵訓練等；術后3 d患者肌力有所提升后，可讓患者拄拐進行下床活動，但需注意控制活動量，一旦出現異常情況需即刻終止鍛煉活動，避免引起不適[9]。針對術后出院的患者，可指導患者進行適當的運動鍛煉，加強患者的出院指導，如指導患者養成良好的生活習慣，禁煙禁酒并注意臥床休息。(2)對于行半月板修補縫合術的患者，除上述康復指導外，還有更為嚴格的要求，包括術后1周內不進行屈膝練習，4周內被動屈膝練習控制在90°以內，術后6周開始逐步負重，直至術后8周完全負重，3月內勿劇烈活動，健康教育強調勿過度運動而引發關節腫脹和積液，從而影響功能恢復及組織愈合。

1.3療效判定標準及觀察指標 (1)根據Ikeuchi膝關節評分標準[4，10]評定治療效果，治療優良率=(優+良)例數/總數×100%。(2)隨訪6月，于治療前及治療3月和6月，采用膝關節國際通用評分(IKDC)進行評價，總分為100分[9]；采用Lysholm膝關節評分對患者膝關節的恢復情況進行評價[9]。(3)隨訪6月，以患者術后是否發生疼痛為評價標準，采用視覺模擬評分表(visual analogue scale, VAS)進行評價，≤3分為無痛，>3分為疼痛。(4)觀察指標包括：性別、年齡、損傷部位、術后開始負重時間、術后是否冷敷、冷敷時間(凡手術后當天冷敷未堅持到第2天的，認為冷敷時間<12 h；持續并超過第2天的，認定>12 h，認為冷敷時間足夠)以及手術方式、是否行滑膜切除術等，采取單因素及多因素Logistic回歸分析對術后疼痛的危險因素進行分析。

2 結 果

2.1治療效果 80例中，臨床療效優45例，良28例，中4例，差3例，優良率為91.25%(73/80)。行半月板成形術治療的47例中，優良43例，優良率91.49%；行半月板修補縫合術治療的33例中，優良30例，優良率90.91%；二者差別無統計學意義(P>0.05)。

2.2治療前后IKDC及Lysholm評分變化 隨訪6月，結果顯示各種損傷類型的患者在手術治療后、術后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm評分均較治療前提高，差別具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 關節鏡下治療膝關節半月板損傷前后IKDC及Lysholm評分變化對比

與治療前比較，☆：P<0.05.

2.3影響術后疼痛的單因素分析 在性別、損傷部位及手術方式上，術后無痛及疼痛患者差別并無統計學意義(P>0.05)；而在其他指標上，二者間差別具有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.4多因素分析 以單因素分析中有顯著差異的指標為變量行多因素回歸分析，結果顯示，年齡≥55歲、合并關節軟骨損傷、術后開始負重的時間<7 d、術后未行肢體冷敷以及行滑膜切除為膝關節半月板損傷術后疼痛的獨立危險因素(表3)。在單因素分析中，冷敷時間<12 h與≥12 h差別有統計學意義(P=0.025),P值雖小于0.05,但大于0.01，且回顧性分析中存在偏移可能，未納入多因素分析。

表2 膝關節半月板損傷行關節鏡治療后并發術后疼痛的單因素分析

Tab 2 Single factor analysis of postoperative pain after knee meniscus injury treated with arthroscopy

項 目術后無痛(n=68)術后疼痛(n=12)性別 男40(58.82)8(66.67) 女28(41.18)4(33.33)年齡/歲☆ <5550(73.53)3(25.00) ≥5518(26.47)9(75.00)損傷部位 內側38(55.88)7(58.33) 外側30(44.12)5(41.67)關節軟骨損傷☆ 有20(29.41)8(66.67) 無48(70.59)4(33.33)t術后開始負重/d☆ <725(36.76)9(75.00) ≥743(63.24)3(25.00)術后肢體冷敷☆ 是54(79.41)4(33.33) 否14(20.59)8(48.00)t冷敷/ h☆ <1212(22.22)3(75.00) ≥1242(77.78)1(25.00)手術方式 半月板成形術40(58.82)7(58.33) 半月板修補縫合術28(41.18)5(41.67)是否行滑膜切除☆ 是8(11.76)9(75.00) 否60(88.24)3(25.00)

表中數據為n(%). 術后無痛與疼痛比較，☆：P<0.05.

3 討 論

半月板是膝關節的重要組成部分，為膝關節提供所需的支撐力量，保證半月板正常有著重要的意義[11]。但長期從事重體力勞作或高負荷勞動的人群，其半月板損傷的概率也明顯增高[12]。半月板損傷后，表現為明顯增厚、增大，導致患者出現運動疼痛或交鎖等癥狀，此外半月板損傷為不可逆損傷，若確診后未及時進行有效的治療，損傷可持續進展，嚴重影響患者的身體健康及生活質量[11]。

對膝關節半月板損傷的治療，既往常采用半月板次全切除術。受醫療條件及手術器械的限制，傳統的手術常常是在直視狀態下進行。為使手術順利進行，需充分暴露關節的內部結構，且暴露時間長，給患者造成較大的創傷[13]。而巨大的手術創傷可導致患者術后疼痛及其他并發癥的發生率增加，尤其是術后疼痛可嚴重影響患者的康復和預后。近年來，隨著醫學技術的快速發展，關節鏡下手術成為輔助治療膝關節半月板損傷的重要術式[14-15]，主要包括半月板成形術或半月板修補縫合術，適用于大小損傷疾病[9]。半月板成形術主要適用于損傷較嚴重的患者，借助關節鏡可了解損傷部位的基本情況，行部分切除及重建，并最大程度保留半月板的正常形態，解除膝關節疼痛，預防損傷。而半月板修補縫合術的適用范圍較為嚴格，主要針對半月板紅區邊緣裂、血運好的年輕患者，在關節鏡下進行修補，保留正常的組織形態，避免對纖維環組織的損傷，最大程度保留半月板的震蕩吸收功能，讓半月板在術后短時間內恢復三分之二的軸向應力，促進患者康復[16]。兩種術式均可較好維持半月板周圍關節囊的穩定性，減少術后并發癥的發生[17]。本研究結果顯示，80例中，關節鏡下術后治療優良73例，優良率91.25%，且兩種術式的治療優良率差別無統計學意義，說明采取關節鏡治療膝關節半月板損傷的效果顯著。隨訪6月，結果顯示各種損傷類型的患者在手術治療后、術后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm評分均較治療前提高，差別具有統計學意義，表明行關節鏡治療膝關節半月板損傷的近期療效顯著，可較大程度上改善患者的膝關節功能。

表3 膝關節半月板術后疼痛的多因素Logistic回歸分析

疼痛是膝關節半月板損傷術后最常見的并發癥，與術中傷及周邊組織及炎癥的發生有關。術后疼痛降低了患者的舒適度，影響患者的術后康復，因此應積極預防。本研究對影響膝關節半月板損傷術后疼痛的因素進行了單因素及多因素分析，結果顯示，性別、年齡及損傷部位對術后疼痛無影響，提示在膝關節半月板損傷中，疼痛與性別及年齡并無聯系；此外，損傷部位對疼痛也無影響。多因素分析顯示，年齡≥55歲、合并關節軟骨損傷、術后開始負重的時間<7 d以及術后未行肢體冷敷為發生疼痛的獨立危險因素。具體原因如下：(1)高齡患者膝關節的血流循環較弱，術后組織修復能力差，易并發炎癥，術后更易出現疼痛[16，18]。因此，手術治療時需加強術后疼痛的干預。(2)關節軟骨損傷常提示膝關節功能紊亂比較嚴重，術后恢復時間較長，術中操作也更易加重損傷，從而引起術后疼痛。(3)術后患者如過早進行負重行走，易使半月板發生移位或再次裂傷[17]。綜上所述，患者術后可適當進行膝關節功能鍛煉，但不可過早進行負重訓練，需等待下肢肌力達到一定水平后才可進行，且應遵循循序漸進的原則，避免引起較大的損傷。(4)術后冷敷可有效減輕關節腫脹、緩解疼痛，并促進早期恢復[19]，但冷敷時間不足同樣達不到效果。本研究顯示，冷敷時間>12 h的患者術后疼痛的發生率較低，但術后冷敷的最少持續時間需進一步研究加以確定。(5)術中滑膜切除比較多的患者多表現為滑膜增生嚴重，提示關節腔內炎癥反應嚴重。此類患者可在關節腔部位置入負壓引流管，促進恢復，減輕疼痛。綜上所述,對于膝關節半月板損傷的患者，需采取科學的干預措施以緩解疼痛，術后應予以規范的康復指導，以促進患者康復及改善患者預后。