椎間孔鏡下保留椎間盤(pán)治療腰椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥的近期療效

楊 斐，陳 強(qiáng)，顧黨偉，余 洋，樊效鴻，陳日高

腰椎間盤(pán)膨出合并側(cè)隱窩狹窄癥是引起中老年患者腰腿痛的常見(jiàn)病因，多由彌漫性膨出的椎間盤(pán)、增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突、增厚的黃韌帶等因素造成。這類患者行保守治療效果不佳，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、結(jié)構(gòu)破壞多等缺點(diǎn)，而既往報(bào)道椎間孔鏡下處理該類疾患有一定的優(yōu)勢(shì)[1-2]，但對(duì)腹側(cè)膨出的椎間盤(pán)仍有過(guò)多無(wú)謂的處理，造成椎間盤(pán)進(jìn)一步損傷。在“微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化”理念的指導(dǎo)下，筆者應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤(pán)膨出合并側(cè)隱窩狹窄患者，僅處理增生的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶等結(jié)構(gòu)，保留了椎間盤(pán)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2017年5月-2018年7月收治的椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥患者26例，男性12例，女性14例，年齡中位數(shù)63.4歲(52～75歲)。病變節(jié)段L3/4 1例，L4/5 15例，L5/S1 10例，均為單節(jié)段病變；病程9.5月(3～25月)，隨訪9月(5～17月)。術(shù)前均有單下肢放射痛，間隙性跛行等典型表現(xiàn)，均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位DX，MRI及CT檢測(cè)，術(shù)后復(fù)查MRI和CT。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有單下肢放射痛，間隙性跛行等典型癥狀，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)影像學(xué)檢查提示為單節(jié)段椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄，椎間盤(pán)膨出的判定標(biāo)準(zhǔn)為軸位像示椎體邊緣均勻、對(duì)稱的軟組織密度影；(3)藥物治療及針灸推拿等理療3月以上，療效不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查提示為腰椎間盤(pán)突出、纖維環(huán)破裂表現(xiàn)患者；(2)腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫癥、中央椎管狹窄癥等腰椎疾患患者；(3)既往有腰椎手術(shù)病史的患者；(4)有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，無(wú)法完成手術(shù)的患者。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者均行單側(cè)后外側(cè)入路椎間孔鏡下神經(jīng)根減壓術(shù)。采用椎間孔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)(FS6342208O，I SEE系統(tǒng)，德國(guó)Joimax公司)，所有手術(shù)均由同一名熟練掌握椎間孔鏡手術(shù)的醫(yī)師完成。患者俯臥于脊柱手術(shù)床上，C臂透視定位責(zé)任椎間隙，分別于皮膚穿刺點(diǎn)、筋膜層、上關(guān)節(jié)突尖部或肩部以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，皮膚行10 mm左右切口，沿導(dǎo)絲逐級(jí)放置導(dǎo)管及套管于關(guān)節(jié)突部。連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，髓核鉗抓取關(guān)節(jié)突表面軟組織，射頻電極顯露上關(guān)節(jié)尖部至基底部、關(guān)節(jié)突腹側(cè)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查行神經(jīng)靶向減壓，鏡下環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，鏡下咬除神經(jīng)根及硬膜囊背側(cè)黃韌帶，檢查側(cè)隱窩處、椎弓根內(nèi)上緣是否有骨性結(jié)構(gòu)壓迫神經(jīng)根背側(cè)，可用鏡下環(huán)鋸繼續(xù)旋切或椎板咬骨鉗處理背側(cè)致壓物。背側(cè)處理完畢后，處理神經(jīng)根腹側(cè)，檢查膨出的椎間盤(pán)有無(wú)破口，檢查神經(jīng)根于上位椎體后下角及下位椎體后上角有無(wú)粘連受壓，用射頻電極及舌型套管旋切等方法進(jìn)行松解減壓。見(jiàn)神經(jīng)根完全松弛無(wú)壓迫，恢復(fù)血供，隨呼吸自由博動(dòng)，達(dá)到270°減壓，術(shù)畢拔出導(dǎo)管，縫合切口。

術(shù)后予脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，以臥床休息為主，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，佩戴腰圍下床適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后第2天開(kāi)始行“飛燕式”“平板支撐”等訓(xùn)練，遵從循序漸進(jìn)原則，逐步加強(qiáng)核心肌群力量，術(shù)后3月避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎MRI及CT檢查。

1.2.2觀察指標(biāo) 疼痛和腰椎功能障礙評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d，1月，3月和末次隨訪觀察并記錄視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]。療效評(píng)價(jià)：于末次隨訪按改良MacNab腰椎功能標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)[5]。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 26例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間61 min(42～85 min)，出血量29.6 mL(10～180 mL)，住院時(shí)間5.2 d(2～8 d)，隨訪時(shí)間9月(5～17月)。術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂1例，神經(jīng)外膜損傷1例，術(shù)后對(duì)癥治療，恢復(fù)良好；1例患者術(shù)前因雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，行支架植入抗凝治療，術(shù)中出血較多(180 mL左右)，術(shù)畢予明膠海綿填塞壓迫，術(shù)后無(wú)椎管內(nèi)血腫形成；余患者無(wú)神經(jīng)根硬膜囊損傷，無(wú)血腫形成，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)、改良MacNab療效評(píng)價(jià)比較 術(shù)后1 d，1月，3月及末次隨訪與術(shù)前比較，VAS評(píng)分及ODI指數(shù)差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；末次隨訪行改良MacNab療效評(píng)價(jià)，優(yōu)11例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率88.5%。

2.3典型病例 患者，女，71歲，腰椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥(L4/5)，行經(jīng)皮椎間孔鏡神經(jīng)根減壓+椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)后療效滿意(圖1)。

表1 術(shù)前與術(shù)后腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)情況

VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分； ODI：Oswestry功能障礙指數(shù). 與術(shù)前比較，#：P<0.05.

3 討 論

回顧相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)大多術(shù)者治療腰椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥時(shí)常會(huì)處理膨出的椎間盤(pán)、上關(guān)節(jié)突腹側(cè)增生骨質(zhì)及黃韌帶等結(jié)構(gòu)，而保留椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)的報(bào)道甚少。這類疾患行傳統(tǒng)手術(shù)多為減壓融合術(shù)，有創(chuàng)傷大、出血多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，而椎間孔鏡治療具有療效滿意、創(chuàng)傷小、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)[6-9]，但術(shù)中多會(huì)處理椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)，可能人為造成椎間盤(pán)破壞，從而加速退變[10-11]，過(guò)度處理也會(huì)引起髓核、纖維環(huán)松動(dòng)，椎間隙塌陷等并發(fā)癥。對(duì)于纖維環(huán)沒(méi)有或僅有輕度破裂而結(jié)構(gòu)大多完整的患者，其減壓的關(guān)鍵是神經(jīng)根去頂處理。筆者嘗試僅處理上關(guān)節(jié)突腹側(cè)增生的骨質(zhì)、肥厚的黃韌帶及椎體后上角骨贅等，保留了椎間盤(pán)的完整性，盡可能減少對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的破壞，從而維系了脊柱的穩(wěn)定。

Lewandrowski等報(bào)道了腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者接受椎間孔鏡治療的臨床數(shù)據(jù)，VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前改善，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12-14]。本組患者VAS及ODI較術(shù)前明確改善，改良MacNab評(píng)價(jià)優(yōu)良率88.5%，說(shuō)明椎間孔下保留椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、處理增生關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)治療椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥臨床療效滿意。2例患者術(shù)后分別出現(xiàn)了神經(jīng)根外膜、硬膜囊損傷等并發(fā)癥，建議術(shù)前應(yīng)仔細(xì)讀片，應(yīng)用可視化內(nèi)鏡，術(shù)中可顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于鏡下行靶向減壓，提高安全性的同時(shí)避免了醫(yī)源性不穩(wěn)[15-16]。3例患者術(shù)后癥狀改善不佳，2例復(fù)查MRI及CT發(fā)現(xiàn)椎弓根平面神經(jīng)根背側(cè)壓迫處理不夠，再次行椎間孔鏡翻修術(shù)，處理神經(jīng)根背側(cè)的骨質(zhì)及黃韌帶，患者腰腿痛癥狀明顯緩解；1例術(shù)后下床活動(dòng)后下肢疼痛，臥床休息后緩解，復(fù)查CT及MRI未見(jiàn)術(shù)側(cè)神經(jīng)根明顯受壓，分析原因可能是站立位時(shí)椎間高度降低，椎間盤(pán)膨出加重造成，遂行孔鏡下髓核摘除、纖維環(huán)成形，術(shù)后患者癥狀緩解。另有學(xué)者對(duì)患者于腰椎臥位和軸向負(fù)荷下行MRI及CT檢查進(jìn)行分析[17-18]，軸向檢查發(fā)現(xiàn)硬膜囊面積變小，側(cè)隱窩狹窄、椎間盤(pán)突出程度增加，更能反映站立時(shí)椎間盤(pán)、硬膜囊神經(jīng)根及側(cè)隱窩的狀態(tài)。因此，該類患者可于術(shù)前行軸向負(fù)荷下MRI及CT檢查評(píng)估，對(duì)術(shù)式的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，椎間孔鏡下處理上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶等結(jié)構(gòu)，保留椎間盤(pán)治療腰椎間盤(pán)膨出并側(cè)隱窩狹窄癥療效滿意，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方式。