顯微外科手術治療中等量幕上自發性腦出血的效果分析

劉耀路, 梁日生

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage, SICH)指非外傷引起的大腦內動、靜脈及毛細血管自發性破裂所致的腦實質內的出血[1]，是神經科常見的急重癥，每年發病率為(12～15)/10萬[2]，急性期死亡率為30%～50%，致殘率高達75%，其中以高血壓性腦出血為主，占65%～70%[3]，30 d死亡率為35～50%[4]。因SICH具有發病程度兇險、病情變化迅速、致死致殘率高、恢復緩慢等特點，給患者家庭帶來沉重的經濟負擔[5]，且迄今為止，尚無有效的干預措施及對癥藥物[6]。在SICH的治療方面，已有研究證實神經外科手術治療能有效降低患者的死亡率，但手術治療能否改善腦出血患者的神經功能目前仍有爭議[7]，尤其對出血量為30～40 mL的患者。傳統的開顱手術因其破壞大、損傷重的缺陷，已逐漸被淘汰，取而代之的顯微手術則因體現微創理念而備受青睞。本研究回顧性分析顯微鏡下顱內血腫清除術與內科保守治療幕上中等量SICH患者的療效差別，以期為臨床選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1對象 收集2016年1月—2018年9月筆者醫院收治的連續住院的幕上SICH患者，分為保守治療組與外科手術組。保守治療組25例，男性14例，女性11例，年齡(57.80±12.83)歲(34～73歲)；既往有高血壓病史者8例，否認高血壓病史者17例；入院GCS評分：11分5例，12分11例，13分6例，14分3例，平均(12.28±0.94)分；出血部位左側8例，右側17例；出血位于腦葉12例，丘腦6例，基底節區7例，出血量(36.68±4.87)mL；外科手術組30例，男性22例，女性8例，年齡(54.57±11.65)歲(26～75歲)；既往有高血壓病史者8例，否認高血壓病史者22例；入院GCS評分：11分5例，12分17例，13分5例，14分3例，平均(12.20±0.85)分；出血部位左側11例，右側19例；出血位于腦葉14例，丘腦2例，基底節區14例，出血量(38.22±5.02)mL。兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、入院出血量、部位及入院GCS評分等方面比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料概況

1.2入組標準 納入標準：符合《中國腦出血診治指南(2014)》中腦出血診斷標準[2]；經急診頭顱CT確診為幕上出血(30 mL<出血量<40 mL)并收入病房的患者；所有患者從發病到入院時間為3～24 h；患者均為首次腦出血發病，既往無相關顱腦手術史。

排除標準：年齡>75歲；GCS≤10分；SICH伴發腦疝、繼發性腦出血(如外傷性腦出血、顱內動脈瘤、腦血管畸形、煙霧病、原發性或轉移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠等引起的腦出血)；患有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者；既往口服抗凝藥物或其他原因所致的入院時凝血功能不全的患者；既往有神經功能喪失、身體殘疾、精神障礙等的患者；隨訪期間失訪的患者。

1.3診治方法 顯微鏡下顱內血腫清除術方法：手術均由經過專業訓練、具有豐富經驗的高年資醫生主刀；患者術前均行頭顱CT明確出血灶部位、出血量和血腫形狀等，根據血腫位置和血腫形狀并避開功能區設計切口及入路，取血腫長軸方向，做微創頭皮小切口，行直徑2.5～3.0 cm鎖孔小骨窗開顱，作1.5 cm皮質小切口或取腦裂入路，借助手術顯微鏡的放大作用和良好照明、在直視下循序清除腦內血腫并妥善止血，注意不損傷血腫壁。關顱前升高收縮壓至150 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa，術前有高血壓病史者)、或高于入室血壓10%(術前無高血壓病者)。嚴密修補硬膜以防止腦脊液漏，顱骨瓣回納固定。

標準治療方法：兩組患者均根據《中國腦出血診治指南(2014)》[2]給予標準藥物治療，包括控制顱內壓、控制血壓血糖等對癥治療及支持治療，根據情況予以止血、預防癲癇等處理。病程中常規復查頭顱CT監測顱內血腫情況及腦水腫程度以調整用藥，并密切觀察患者意識及神經功能。

1.4評估手段 所有患者于入院時、手術后(手術組)、發病1周后分別行GCS評分及頭顱CT復查(出血量以多田公式[2]計算：A×B×C×π/6，A為血腫最大層面長軸，B為垂直于A的最大血腫距離，C為血腫厚度，測量數值單位均為cm)，病程中或因病情變化必要時行頭顱CT檢查，并隨訪發病后1,3月時的GOS評分。

2 結 果

發病7 d后外科手術組患者頭顱CT未見殘余血腫(圖1)，且計算血腫清除率為(89.41±11.57)%，與保守治療組(圖2)比較，差別具有統計學意義(P<0.05)。外科手術組7 d后GCS評分較保守組改善，差別具有統計學意義(P<0.05)；外科手術組的住院天數較保守治療組減少(保守治療組中有兩例患者由于家庭因素簽字提前出院，未參與此項統計)，差別具有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者住院期間肺部感染發生率、住院費用比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

在發病1月及3月后的GOS評分中，外科手術組的GOS評分較保守組高，差別具有統計學意義(P<0.05)；保守治療組1例在發病1月已死亡(保守治療血腫吸收不滿意，家屬放棄治療)，外科手術組1例在發病3月已死亡(再出血二次手術，后家屬放棄進一步治療)，差別無統計學意義(Fisher精確檢驗下P=1.00，表2)。

表2 保守治療組與外科手術組療效比較

與保守治療組比較，△：P<0.05.

3 討 論

SICH發病率長期居高不下，多發于老年人群，但由于近年來自然環境、社會經濟及人們生活習慣的改變，SICH發病人群有年輕化的趨勢，這不僅對患者的身心造成巨大損害，同時也對家庭及社會造成嚴重影響[5, 8]。

目前，腦出血的病理生理學研究已表明，其所導致的占位效應不僅可直接破壞正常腦組織，同時也對血腫周圍神經傳導束、白質纖維等進行強迫移位、變形、撕裂，并且壓迫周圍血管減少血流量而引發繼發性缺血缺氧及腦水腫[9]，形成惡性循環，而且血腫壓迫的時間與腦功能損傷呈正相關。事實上，血腫占位效應、繼發腦水腫等因素造成的顱內壓增高，不僅會使全腦血流量減少，而且阻礙腦脊液循環，嚴重時導致小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝的形成，危及患者生命。在腦出血病程的后期，血腫液化所釋放的含鐵血紅素等有害物質亦會引起神經毒性反應，導致細胞凋亡[10]。因此，積極清除血腫以消除占位效應、降低顱內壓、改善腦灌注減少神經毒性反應，成為治療腦出血的關鍵[8]。

對于SICH的治療，通常分為內科保守處理與外科手術干預。一般情況下，當血腫量<30 mL時常行內科保守；而當出血血腫量更多，尤其合并高血壓病時，則建議積極外科手術干預[11]。但臨床上對于血腫量中等而癥狀不嚴重的患者的方案選擇則處于模棱兩可的狀態，尤以出血量在30～40 mL時最難確定。其中，Mendelow等報道的前瞻性研究STICH中認為，開顱手術并不能改善其預后[14]，其后續的STICH Ⅱ期研究更是指出在腦出血患者中早期進行手術治療不能明顯獲益[7]；但亦有其他研究表明，手術治療腦出血可通過快速清除血腫以減輕局部腦缺血、去除神經毒性物質減少神經損傷，對迅速進展性神經功能損傷患者行開顱手術治療是更好的治療選擇[12-3]。故保守還是手術，讓醫生無法定奪。

近年來，隨著微創理念不斷深入人心，微創手術技術也逐漸在神經外科開展起來。尤其在幕上SICH中，有顯微鏡下開顱血腫清除術、立體定向手術、神經內鏡手術等諸多手術方法[15]。微創手術不僅具有手術時間短、并發癥少、腦組織損傷小等直接優勢，更因其能有效縮短患者住院時間及在一定程度上間接減少住院費用而在諸多醫院廣泛開展[8,16]。其中，Zheng等于2016年進行的前瞻性隊列研究表明，微創手術治療深部腦出血可明顯減低長短期患者死亡率，并能有效改善患者神經功能[12]。另外，由于STICH Ⅰ～Ⅱ中并未詳細闡明具體的開顱手術方式，且考慮不同地區的手術水平存在差異，Gregson等對STICH Ⅰ～Ⅱ中的數據進行進一步薈萃分析后，認為對于GCS在10～13分或大出血量的患者可以從手術中獲益[17]。

顯微鏡下顯微手術因其良好的局部照明、視野放大、操作精細和止血可靠等優點，已廣泛應用于各級醫院。相較于常規開顱手術在內囊、丘腦等重要部位顯露欠佳及難以妥善止血等劣勢，顯微鏡輔助下開顱血腫清除術以“小切口、小骨窗、皮層造瘺”等特點，可在良好的照明條件和放大的視野下充分暴露手術視野，減少路徑上腦組織的牽拉損傷，精準定位深部出血點，大大降低對組織的燒灼，有效清除血凝塊，對腦組織進行最大程度的保護[18-19]。

本研究入組的患者中，外科手術組均采用顯微鏡下開顱血腫清除術，手術時機多為發病12 h內(1例為保守治療2 d后自行要求手術處理)。外科手術組中，1例術后第8天再次大出血(二次出血量>50 mL，考慮與患者年齡大、血管脆性較大及合并高血壓[18]有關，在發病3月后隨訪時已死亡)，2例消化道出血及2例顱內感染(經過積極治療均已康復)，提示應在術后積極管理并及時應對。兩組患者在治療過程中均發生肺部感染等并發癥，提示應積極防治并發癥。通過對血腫清除率指標的計算可以看出，手術可以有效地清除顱內血腫，及時清除血腫占位效應；結合入組患者治療7 d后復查CT所示血腫量、7 d后GCS評分等統計結果，外科手術組患者的血腫占位效應有明顯好轉，周圍水腫明顯減輕，神經功能恢復亦明顯優于保守治療組。對兩組患者的住院天數及住院費用的分析提示，兩組患者的住院費用相當，但外科手術組患者能在較短時間內得到有效治療，減少家屬陪護天數，在一定程度上減輕家庭社會負擔。發病后1月及3月進行的GOS評分也表明，相較保守治療組而言，外科手術組患者的生活能力得到明顯好轉，生活質量明顯改善。

綜上所述，顯微鏡下開顱血腫清除術，不僅具有微創手術的益處，同時有較高的血腫清除率、較好的神經功能恢復、較小的腦組織損傷等優勢，療效滿意，能顯著提高患者預后，減少家庭社會負擔。但鑒于本研究為單中心的回顧性病例對照研究，同時樣本量較小，缺乏有關此類病例的多中心、大樣本、高質量隨機對照試驗的研究證據，需要進一步深入研究。