機械通氣老年患者腸內營養誤吸的影響因素分析

裴 娜，管 莉，鞏 妮

（運城市中心醫院，山西 運城 044000）

誤吸是指進食或非進食時在吞咽過程中異物經聲門進入呼吸道的過程。多數為胃內容物，其中含大量食物殘渣，細小的食物顆?？芍聫V泛的小氣道阻塞，并且其中的定植細菌吸入肺內可引發吸入性肺炎，嚴重時可引起突然窒息甚至死亡[1]。機械通氣的老年患者咽部運動受抑制，喉部保護性反射消失，氣管導管氣囊壓迫食管上段括約肌影響吞咽功能，對反流物的清除能力下降[2]。同時機械通氣患者腸內營養多數需通過鼻飼，留置鼻胃管可抑制吞咽功能，削弱食管對返胃內容物的清除能力[3]。本研究旨在探索機械通氣老年患者腸內營養誤吸的影響因素，為臨床采取有效措施預防誤吸發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

山西省某三級甲等醫院重癥醫學科2016年8月—2018年4月進行腸內營養和機械通氣的老年患者。 納入標準：（1）入住ICU時間≥48小時；（2）年齡≥60周歲；（3）進行腸內營養時間≥24小時，進行腸內營養時同時進行機械通氣狀態；（4）機械通氣時間≥24小時。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）因其他原因暫停腸內營養或機械通氣。

1.2 研究方法

選定兩名研究員進行資料收集統一培訓，對山西省某三級甲等醫院重癥醫學科2016年8月—2018年4月進行腸內營養的機械通氣老年患者的病例、危重患者護理記錄單以及不良事件報告單進行回顧分析。

1.3 研究工具

一般資料調查表和誤吸情況及相關因素調查表。一般資料調查表包括年齡、性別、疾病診斷、機械通氣方式、Glasgow評分等；誤吸情況及相關因素調查表經過查閱文獻、咨詢專家及小組討論制定，包括誤吸時的腸內營養方式及速度、氣管插管方式、應用鎮靜或肌松藥物和腸內營養時體位等。

2 結 果

2.1 患者一般資料調查情況

本研究共收集589例患者，其中臨床診斷誤吸的有54例。年齡60～102（79.15 13.06）歲，男性患者378例（64.18%），女性患者211例（35.82%）機械通氣方式中氣管插管患者204例(34.63%），氣管切開患者385例（65.37%）。留置鼻胃管患者531例（90.42%），留置鼻腸管患者58例（9.58%）。Glasgow評分≤8分患者472例（80.14%），Glasgow評分≥9分患者117例（19.86%）。

2.2 機械通氣老年患者腸內營養誤吸的相關因素分析

患者體位、神經系統疾病、鼻飼液注入方式、鼻飼液注入速度、持續應用鎮靜藥物、氣囊壓力與誤吸的發生率有關（P＜0.05）。采用Logistic回歸分析，體位、鼻飼液注入方式、持續應用鎮靜藥物和氣囊壓力是機械通氣老年患者腸內營養誤吸的影響因素。腸內營養時體位床頭抬高＜30度、手動注入鼻飼液（速度不均勻）、持續應用鎮靜藥物（鎮靜藥物應用時間≥24小時）、氣囊壓力過?。ā?5cmH20）,越容易發生誤吸，見表1和表3。

3 討 論

3.1 腸內營養時體位

本研究顯示，患者腸內營養時體位是對機械通氣老年患者誤吸的影響因素之一。體位改變，如平臥位或左側臥位時或腹內壓增高后即可發生食物反流，引起誤吸。半坐臥床頭抬高30°～45°，能有效預防反流誤吸的發生[4]。腸內營養持續時間較長，可能忽視床頭抬高問題，可能導致患者誤吸的發生。需認真細致，進行護理操作，可暫停腸內營養泵入，明顯標識腸內營養患者。

3.2 鼻飼液注入方式

鼻飼液注入方式主要有兩種，一種是應用注射器抽吸營養液通過鼻胃管或鼻腸管推注，該方法簡便易行，但操作過程中需嚴格執行無菌技術，同時手動推注時速度不能控制均勻，過快推注會導致患者胃負擔加重，胃內壓力過大導致反流，進而造成誤吸，在臨床上逐漸被淘汰，但是部分基層醫院由于醫療設備缺乏仍然采用此方法，安全隱患仍然存在，需引起高度重視；另外是使用營養泵泵入，可以設定恒定的速度推注，保證一定時間內攝入一定的營養制劑，營養師可根據患者病情設定速度，同時當出現胃潴留或反流時儀器可報警提示，極大的降低了誤吸發生率，是目前臨床上值得被推廣的操作。

3.3 持續應用鎮靜或肌松藥物

研究表明患者處于昏睡、昏迷狀態的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導致將液體吸入氣管[5]。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴重程度會大大增加。持續應用鎮靜或肌松藥物可導致患者持續處于昏迷狀態，咽喉部肌肉長期處于松弛狀態，對誤入氣道的胃內容物清除能力下降，進而誤吸發生率增高。

3.4 氣囊壓力

氣管插管或氣管切開的患者，常因鼻飼管與氣管切開插管同時存在于咽后部，導致會厭關閉不全、咽肌萎縮、吞咽功能障礙，誘發誤吸的發生。 且氣管插管或切開的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹內壓，這均加重了誤吸的發生[6]。而維持合理的氣管插管或氣管切開的氣囊壓力對于減少誤吸的發生具有重要的作用，建議氣囊壓力維持在 25～30cmH20。 氣囊壓力過高，會影響氣道黏膜的血液循環，導致氣管組織缺血； 而氣囊壓力過低會導致氣囊上分泌物的誤吸。因此，為了有效防止人工氣道患者發生氣囊上方分泌物誤吸且不影響氣管毛細血管灌注， 應保持氣囊的壓力在合適的范圍。在鼻飼后 1～2 h 內盡量不要放松氣囊，以減少誤吸風險[7]。

表1 機械通氣老年患者腸內營養誤吸的單因素分析（例數）

表2 機械通氣老年患者腸內營養誤吸的Logistic回歸分析