社區(qū)2型糖尿病患者胰島素抵抗控制狀況影響因素分析及護理

廖清華，陳曉正，付浩祥，林慧卿，劉潔儀，謝易容，王 鳳，趙志強

（1.廣東省韶關市鐵路醫(yī)院，廣東 韶關 512023；2.中山大學公共衛(wèi)生學院，廣東 廣州 510080）

胰島素抵抗指數(shù)HOMA2-IR作為評估糖尿病患者胰島素抵抗情況，因可用真胰島素或C肽進行計算，且計算公式考慮到了胰島素分泌與血糖之間的非簡單線性關系，可更精確的判斷胰島素抵抗狀態(tài)，在糖尿病流行病學研究中得到了廣泛應用[1]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年 7月至2019年10月期間在韶關某醫(yī)院就診的2型糖尿病（T2DM）患者257例作為研究對象。2型糖尿病診斷依據1999年WHO糖尿病診斷標準。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2-IR）采用Matthews等[1]提供的自動計算軟件求得。將HOMA2-IR值≤1定義為正常，＞1定義為異常，＞2.7定義為胰島素抵抗。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

查閱并核對電子管理檔案與紙質版檔案資料，收集基本信息；體格檢查記錄，包括身高、體重、腰圍等信息，計算體質指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2），將24≤BMI＜28的定義為超重，BMI≥28定義為肥胖。

1.2.2 實驗室檢查資料

抽取患者空腹血，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖、血脂與血尿酸等指標；采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測空腹胰島素與空腹C肽；采用硼酸鹽親和層析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。篩選檢查結果完整患者數(shù)據用于后續(xù)分析。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，分類資料以計數(shù)與百分比表示。P＜0.05表示差異顯著。

2 結 果

2.1 患者基本資料

257例2型糖尿病患者，年齡為（62±12）歲；男性173例（67.3%），女性84例（32.7%）；糖尿病病程為（12.1±13.2）年；吸煙與飲酒者男性居多；體重指數(shù)為（24.7±3.2）kg/m2，腰圍為（88±12）cm，超重人100例（38.9%），肥胖人25例（9.7%）；空腹血糖（10.6±4.3）mmol/L，空腹胰島素（11.7±13.2）mU/L，空腹C肽（1.8±1.8）μg/L，女性患者收縮壓高于男性。

2.2 胰島素抵抗情況

調查對象的HOMA2-IR指數(shù)中位數(shù)1.3，四分位數(shù)間距為1.6；指數(shù)異常患者156人，占60.7%，正常的患者101人，占39.3%。非胰島素抵抗患者209人，占總人數(shù)的81.3%；胰島素抵抗患者為48人，占總人數(shù)的18.7%。抵抗組年齡為(61 ± 11)歲；男性28人（占男性總人數(shù)（16.2%）， 女性20人（占女性總人數(shù)的23.8%），女性比例偏高，但與非抵抗組比差異沒有統(tǒng)計學意義（x2= 2.164，P=0.141）；病程（9.8 ± 6.4）年，比非抵抗組（12.7 ± 14.2）年低，但差異無統(tǒng)計學意義（t=1.380，P=0.169）；BMI（25.7 ± 4.0）kg/m2，比非抵抗組（24.4 ±2.9）kg/m2高（t= -2.427，P= 0.016）；腰圍（92 ± 9）cm，比非抵抗組（87 ± 12）cm高（t= -2.768，P = 0.006）。

2.3 不同水平HOMA2-IR指數(shù)患者臨床特征的比較

調查對象按HOMA2-IR指數(shù)等分為低、中、高三組，各組間指數(shù)分別為（0.51 ± 0.24）、（1.29 ± 0.25）和（5.54 ±12.33）。由表1可以看出，BMI、腰圍、血清肌酐、ALT、空腹胰島素、空腹C肽和空腹血糖差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同HOMA2-IR水平分組患者臨床特征

3 討 論

本研究回顧分析發(fā)現(xiàn)，超過80%患者HOMA2-IR指數(shù)存在異常，中位數(shù)為1.3，按照臨床上通常界定的胰島素抵抗水平，僅約20%患者可判定為胰島素抵抗。世界各國對胰島素抵抗的界值劃分主要依據百分位數(shù)，并且多針對非糖尿病人群。簡單的定性分析不利于病情判斷，深入分析HOMA2-IR指數(shù)及影響因素將更有助于對糖尿病患者的護理與指導工作[2-3]。

本研究中，不同胰島素抵抗水平各組BMI與腰圍差異顯著，高水平組最高，且有線性相關關系，提示肥胖或中心性肥胖與胰島素抵抗有關。隨著組血糖差異顯著，高水平組血糖最高，且空腹C肽的水平也有顯著升高，說明胰島β尚可對高血糖作出反應分泌胰島素，但是不能分泌足夠的胰島素進行代償，提示胰島素抵抗與胰島功能受損同時存在。研究表明亞洲（包括中國）糖尿病的表型為過渡性質，即2 型糖尿病患者以胰島 β 細胞功能不足與高胰島素抵抗等為主要特征；另一方面，中國糖尿病患者BMI較西方低可能與胰島β細胞功能下降有關，而腰圍相對大與胰島素抵抗更相關[4]。本研究也證實給予基礎胰島素作為2型糖尿病治療的重要策略的重要性[5]。前人研究多以HOMA-IR傳統(tǒng)公式計算且按是否存在胰島素抵抗進行分組，而本研究采用了HOMA2-IR指數(shù)，并將胰島素抵抗分成了三組，能較為準確的評估并比較胰島素抵抗情況及其與各臨床特征的關系。

4 護 理

綜上所述，本研究對社區(qū)2型糖尿病患者的胰島素抵抗情況做了相對精準的分析，并且進一步明確采取措施控制體重與腰圍的重要性。不同胰島素抵抗情況下，肝腎功能相關指標可表現(xiàn)出較敏感的變化。此外，高HDL-c水平可能是2型糖尿病胰島素抵抗的危險因素。基于此，本研究提出以下護理工作建議：

（1）繼續(xù)加強社區(qū)糖尿病人群健康宣教與指導工作，提高患者對自我體重與空腹血糖水平的管理與控制意識。

（2）護理過程中應有所區(qū)分：①對于未采取減重措施BMI不高的患者，改善胰島β細胞功能與胰島素抵抗的護理干預應并重；②肥胖尤其中心性肥胖患者，側重指導患者改善與緩解胰島素抵抗水平。

（3）應著重加強胰島素抵抗糖尿病患者的肝腎功能保護方面的護理干預與指導工作。

（4）對胰島素抵抗干預效果評估時應考慮患者HDL-c水平產生的影響

綜上，高HDL-c水平可能是2型糖尿病胰島素抵抗的危險因素。