醫療機構醫保智能審核系統的實踐與未來探索

金亞娜 蘇麗華 楊翼帆 胡亞楠 段劍飛 劉瑞普 王淑慧

[摘要] 隨著全國異地聯網結算工作的開展，傳統人工審核模式已不足以應對日益增長的審核需求。同時隨著醫保制度不斷完善規范，醫保審核不斷細化，醫療費用不合理增長問題亟待解決，醫院醫保管理需要逐步精準化。在此基礎上，天津市該醫院構建運行醫保智能審核系統。智能審核系統通過信息化手段起到有效地提高審核結算效率、規范診療行為、控制不合理醫療費用、醫保管理信息化的作用。通過對醫保智能審核系統實施情況的闡述，分析該系統的優勢、面臨的問題及未來發展方向。

[關鍵詞] 醫療保險;智能審核;醫保管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（a）-0162-05

Practice and Future Exploration of Medical Institution's Medical Insurance Intelligent Audit System

JIN Ya-na， SU Li-hua， YANG Yi-fan， HU Ya-nan， DUAN Jian-fei， LIU Rui-pu， WANG Shu-hui

Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences（Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences）/State Key Laboratory of Experimental Hematology/National Center for Hematology Clinical Medicine， Tianjin， 300020 China

[Abstract] With the development of the nationwide off-site network settlement work， the traditional manual review mode is no longer sufficient to meet the increasing demand for review. At the same time， with the continuous improvement and standardization of the medical insurance system， the continuous refinement of medical insurance reviews， the problem of unreasonable increase in medical expenses needs to be resolved urgently， and hospital medical insurance management needs to be gradually refined. On this basis， a Tianjin hospital builds and operates an intelligent medical insurance audit system. The intelligent auditing system plays the role of effectively improving the efficiency of auditing and settlement， regulating the behavior of diagnosis and treatment， controlling unreasonable medical expenses， and informatizing medical insurance management through information-based means. By elaborating on the implementation of the medical insurance intelligent review system， the advantages， problems and future development of the system are analyzed.

[Key words] Medical insurance; Intelligent audit; Medical insurance management

2016年人力資源社會保障部與財政部聯合發布了《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，隨著異地就醫住院直接結算工作的全面開展，天津市某三甲醫院醫保支付醫療費用呈現快速增長趨勢，傳統人工醫保審核模式由于其審核效率低等原因，已不能適應新的醫保審核需要。同時，為貫徹落實2018年天津市衛生和計劃生育委員會下發的《強化醫療機構管理打擊欺詐騙保非法倒藥的工作措施的通知》，加強管理，加大打擊欺詐騙保非法倒藥行為的力度，做好醫?；鸬氖亻T人，開展醫保智能審核工作勢在必行。實施醫保智能審核，具有提高醫保審核效率，規范醫生診療行為，控制醫療費用不合理增長，維護醫?；鸢踩淖饔?，使醫院醫保管理由粗放式管理向精細化轉變。該文以該醫院建設的醫保智能審核系統為例，探討醫院住院醫保審核方式的轉變。

1? 該醫院醫保智能審核系統的設計和流程

醫保智能審核是國內外廣泛應用的利用醫保對醫療服務監控的手段，主要基于現代化信息技術，通過制訂并實施監控規則[1]，使醫院醫保管理工作標準化、智能化、精細化。2017年該醫院啟動醫保智能審核系統調研和設計工作。根據衛健委和醫保局制定的診療、用藥規范、醫保政策及醫院自身醫保管理的需要制定數據化醫保規則。并通過對其他醫院醫保智能審核系統實施和運行情況的調研和學習，以及深入了解醫院醫護人員對于系統的需求和建議，同時結合自身醫院醫保管理工作的個性化需求，開發出適合該醫院的醫保智能審核系統，對醫療服務進行事前干預、事中監控和事后分析。于2018年底在該醫院試點科室運行后，逐步在全院實施。

1.1? 事前干預

醫生在為患者開具醫囑項目時會產生計費項目。醫保智能審核系統從中篩出有醫保限定條件的計費項目，將規則庫里的限定條件同患者的電子病歷首頁ICD10診斷編碼進行對照，并結合醫生的附加說明進行判斷。如判斷滿足醫保報銷條件，即判斷審核通過;如不滿足規則庫里診斷或說明的要求，系統將對醫生提示該項醫囑對應的收費項目所限定的報銷條件。醫生可以根據實際情況進行以下選擇：①選擇符合條件的診斷;②填寫特殊情況說明;③現有條件下無法判斷是否符合報銷條件，先行開具等待依據;④自費開具;⑤取消開具。填寫特殊情況說明的項目和先行開具等待依據的項目會被列入違規項目，其他均列入審核通過項目。至此系統完成初審流程。

1.2? 事中監控

違規項目送至醫?？乒ぷ黜撁妫舍t保審核人員對這些項目進行人工復核，依據復核審情況進行處置。判定合規的項目列入審核通過項目，未通過審核的項目以彈窗形式提示在責任醫生工作頁面，由醫生進行再次判斷填寫，直至全部項目審核通過。

1.3? 事后分析

醫?？剖潞罂衫冕t保智能審核系統對規則運行情況根據科室、醫師、項目等分類進行統計，可自由選擇時間段統計提醒次數、提醒金額、遵從次數、遵從金額及遵從率。也可對拒付信息按照前述條件統計申報金額、拒付金額，拒付率。醫保智能審核系統還可根據趨勢、排行整理出持續改進性分析，醫?？瓶梢岳眠@些統計數據及分析報告總結醫保管理中的問題從而有針對性地解決。

該醫院為按病種付費試點醫院，目前已開展按病種付費模式，涉及二十余項病種。在患者入院時，醫保智能審核系統會對入院診斷進行判斷，符合單病種診斷的患者對醫生進行提示，由醫生判斷是否按病種付費方式處理。如進入單病種支付模式，系統在后續醫囑開具過程中均不進行違規項目提示，不符合單病種入組條件的患者則按照前述模式進行審核。如遇到單病種患者需要出組的情況，則將患者轉為按項目付費模式重新審核。

醫保智能審核系統流程圖如下。

2? 該醫院醫保智能審核系統的應用效果

2.1? 提高住院醫保審核效率

醫保智能審核系統通過運用計算機語言表達的統一的醫保審核標準及完善的審核流程，對海量的計費項目進行逐條篩查，省去了人工大量繁瑣的工作，對提高住院醫保審核的工作效率有明顯的效果，縮短了患者結算等待時間，后期基本實現患者出院當日即可結算。事前提醒功能充分節約了醫生與醫保審核人員就審核規則相互溝通的時間，同時通過對審核數據進行不斷總結，為醫生提供了部分固定選項及醫保說明模板。醫生在填寫這些項目說明時進行勾選和完善即可，減少了反復修改的情況。臨床醫師或護士不用再為大量的醫保政策而煩惱，讓臨床醫師專心應對患者的病情[2]。自2018年10月初智能審核系統投入運行以來，截至2019年7月底，該醫院醫保智能審核系統共審核5.62萬條，平均每月審核6 240.66條，在很大程度上降低了醫保審核人員的審核壓力。醫保智能審核系統運行后，患者結算周期明顯縮短，當日結算率由4%提升至17%，7日以上結算率由13%下降至6%（見圖2）。當天結算患者人數明顯增加，縮短患者的費用結算周期減輕了患者的結賬等待成本，給患者帶來了便利。

2.2? 規范醫生診療行為

管理的高級階段是過程管理，醫保智能審核系統由事后拒付變事前預防，變被動管理為主動參與，不僅通過降低人次均住院費用減輕了患者的經濟負擔，還為醫院降低了由于醫保拒付帶來的經濟損失，為醫生合理、科學診治提供幫助，促進合理檢查、合理用藥。

通過醫保智能審核系統事前提醒功能，在醫生下達醫囑、開具處方時即時地對違反醫保規則的項目及限定條件進行提醒，輔助醫生避免超范圍超頻次開具藥品和診療項目，對醫生的診療行為進行監管。同時，醫生也可以利用系統主動查詢診療項目的限定要求，根據醫保政策結合臨床的具體情況為患者制定更合理的診療方案。系統運行以來，經醫保智能審核系統提示，醫生調整修改違規項目醫保說明3.04萬次。醫生遵從率（遵從率=開具時填寫即合規的項目數/總計費項目數）也在通過系統運行初的磨合期后有明顯增長，從期初的25.06%增長至期末的77.93%，其中1月、2月和3月增長特別明顯（見圖3）。醫生診療行為更加規范的同時改善了醫保拒付問題。

2.3? 讓醫保監管更加精準

2.3.1 避免人工審核的主觀干擾? 人工醫保審核無可避免地會出現錯審和漏審情況，導致醫院醫保報銷費用拒付，對醫院資金造成不必要的損失。由于審核規則細節經常隨著政策的變化不斷更新，每位醫保審核人員水平的差異令他們對審核政策和規則的理解和掌握程度不一，即每位患者所面對的審核標準會出現差異。審核標準不能完全保持一致性，會使審核結果的公平性受到損害。而醫保智能審核系統規則庫是基于天津市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準，并結合以往在醫保審核工作中所總結的經驗進行集體討論和研究后，產生的統一的，具有一致性的意見。這使得醫保智能審核系統在公平性方面體現了很好的優勢，避免了“個性化”審核結果。同時基于人工智能，由數據庫分析代替了人工分析的方式，極大增加了審核準確性。避免了對審核規則的忽視和誤用，較好地解決了錯審和漏審等問題，有效地控制了醫院醫保拒付金額。

2.3.2 減少了部分醫療費用計費錯誤問題? 每位入院患者都會發生護理費、床位費、診查費等費用。根據病情和治療方式不同，會產生如氧氣吸入費、心電監護費等治療費用。由于計費項目繁雜、較個性化、且計費工作穿插于日常工作之間，經常需要應付突發事件使得護士容易出現疏忽導致費用多計或漏計，交班時的溝通不足也增加了這種情況出現的可能性。智能審核系統通過建立醫療費用計費規則，設定各項目每日計費數量的上限與下限，檢測出有明顯錯誤的計費行為，在一定程度上避免了費用計費錯誤的現象。

2.3.3 嚴格按照國家醫保規范給予支付? 醫保智能審核系統通過現代化信息技術手段篩出可疑項目由醫保審核人員進行人工復審可以最大程度避免錯審，保證醫保審核的精準性。醫保智能審核系統現本質仍為弱人工智能狀態，單純的對庫審核無法判斷特殊情況說明，人工復核可以填補這方面的不足。同一問題“求同”處理，特殊問題“存異”處理，批量審核和可疑項目人工復審的結合機制，既保證了審核操作的一致性和公平性，也是系統監控審核和人工核查管理緊密配合的有效方式，發揮了自動監控系統的高效性，提高了個案個性化處理的準確性，防止醫保欺詐，節約醫?；稹?/p>

2.4? 利用統計功能輔助醫保管理

醫保智能審核事后統計分析功能顯著提高制作醫保報表的工作效率，逐漸擺脫繁重的人工勞動，使醫院醫保管理更加科學化，系統化，數據化和簡單化[3]。通過對統計報表的分析，找出關鍵問題有針對性地對醫護人員進行培訓，使得醫保管理工作更加精細化，監管執行力將更加高效地落實。同時根據發現的問題可以及時的調整審核規則，持續改進醫保政策的落實。

3? 醫院醫保智能審核系統面臨的問題及未來發展思考

3.1? 醫保智能審核系統智能性有待提高

醫保智能審核系統要達到不僅優化醫保審核流程，同時進一步簡化醫護人員使用流程的目的。將智能審核系統直接與電子病歷系統相關聯，對于可直接從病歷中提取的信息，無需重復填寫，如病情說明，化驗值等，避免醫護人員重復反復工作，減輕他們的工作負擔。提高智能審核系統的智能性，可以在提高醫護人員工作效率的同時，使他們更積極配合醫保工作，對于醫?？聘咝У毓芾磲t保資金有促進作用。出現醫師緊急開醫囑情況下，開通緊急綠色通道，以保證臨床治療及時性。

3.2? 加強醫生及護士培訓與管理

醫保智能審核系統運行之前，要對醫護和醫保審核人員等使用者進行集中培訓。醫保智能審核系統作為新上線系統，可能存在各種問題。所以醫保工作人員在新系統運行后，在加強醫保管理的同時需要定期與醫生護士溝通，了解他們在使用中遇到的問題和困難，從而有針對性地進行解答。定期整理違規問題，提出整改方案，告知相關科室負責人。對于頻繁出現的問題，需要告知全部臨床科室予以注意。聯合績效部門，制定合理的獎懲方案，以控制違規現象的出現。醫院醫保辦的管理是醫保政策落實的最終環節，也是最重要的環節，醫院醫保管理不能只是將各種宏觀政策生硬地強加在醫生頭上，而是要轉變思路，創新管理方式，實現政策軟著陸[4]。

3.3? 維護醫保智能審核系統的穩定及相關數據安全

醫保智能審核系統在提供便利的同時也影響著醫院信息安全工作，如果由于系統出現故障而導致醫生和護士無法及時開具醫囑和退計費，可能造成影響治療工作和患者無法及時結算等后果。醫院信息系統的安全性直接關系到醫療工作的正常運行，一旦系統出現故障，將會給醫院帶來難以彌補的損失?，F今社會處于大數據時代，數據在帶來便利和進步的同時，信息泄露問題也極大地威脅著人們的隱私和生活安全。智能審核系統作為醫院信息管理系統，會涉及海量的患者個人醫療信息，需要維護好系統的網絡信息安全及提高相關人員信息安全意識，保護好患者隱私。醫保智能審核系統涉及到海量的個人醫療服務利用數據，在第三方介入的情況下，需要確保各個部門之間的權利和義務，規范智能審核系統數據的使用，明確各經辦機構的數據使用權限，一旦出現問題能夠追究到相關責任人，以維護數據安全[5]。為保證醫院信息系統安全正常工作，必須采用必要的安全管理措施來保障醫院信息網絡系統持久、穩定、安全地運行。

3.4? 及時修補智能審核系統漏洞及時更新數據規則

醫院信息系統龐大而復雜，設計程序時無法面面俱到，及時發現并修補漏洞非常重要[6]。在此過程中應注意避免影響系統的可靠性，系統升級后應先進行試點，再投入全院使用。要定期整理系統運行中遇到的問題，及時完善系統漏洞。每個醫院的診療服務有各自醫院的特點，在完善審核規則的過程中，應根據當地醫保政策的不斷更新，通過醫護人員的反饋和建議，結合醫院實際情況制定個性化醫保審核規則及指標。與開發商建立快速有效的溝通機制，保障醫保智能審核系統規則庫的及時更新。

3.5? 醫保智能審核系統在DRGs上的應用

2019年5月30日，國家醫療保障局召開疾病診斷相關分組DRGs付費國家試點工作啟動視頻會議，公布天津等30個城市作為DRGs付費試點城市。在未來，醫保智能審核系統需要開發DRGs相關功能模塊。DRGs的成本核算必須依賴于前期各項數據的收集、整理和積淀。醫保智能審核系統可以通過對HIS系統里歷年來醫保患者診療數據進行深度挖掘，按照醫保管理的需要形成多維度、全方位的費用統計報表，為未來進行DRGs成本核算及制定DRGs付費分組標準提供依據，輔助DRGs付費方式的開展。

[參考文獻]

[1]? 范玉改，李大奇.醫保智能審核系統的應用與成效分析[J].中國醫院，2017，21（5）：60-62.

[2]? 吳旭東，陳慶瑩，宮明.現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用[J].實用醫藥雜志，2017，34（1）：83-86.

[3]? 李誠，文光慧，鄧志勇.醫?？傤~預付下醫院精細化管理的對策與思考[J].中國衛生標準管理，2017，8（12）：16-17.

[4]? 張一鵬，宋辛祈，王茹.管控門診拒付，規范醫療行為[J].中國社會保障，2017（5）：86-87.

[5]? 謝明明.醫保智能審核系統的建設與發展對策[J].信息系統工程，2017（3）：32-33.

[6]? 張思源，張華珍.智能審核在醫院醫保管理中的實踐與思考—以蘇州某三甲醫院為例[J].衛生軟科學，2018，32（4）：52-54.

（收稿日期：2020-01-06）