司維拉姆、西那卡塞分別聯合骨化三醇治療MHD 伴甲狀旁腺功能亢進的臨床效果觀察

孫夕然

（鄭州市第七人民醫院腎內科，河南鄭州450000）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）多由于甲狀旁腺長期處于低血鈣、低血鎂或高血磷環境下，代償性分泌過量甲狀旁腺素（PTH）以升高血鈣、血鎂，降低血磷的情況，常并發于終末期腎病維持性血液透析（MHD）患者中。該病除造成骨骼、肌肉、神經等多個系統損傷外，還將引起水電解質及酸堿平衡紊亂。有研究顯示，SHPT 可能導致心血管疾病發生率及病死率大幅增加[1]，及早采取有效干預措施尤其重要。目前針對SHPT 開展保守治療主要采用鈣劑及活性維生素D 類藥物，由于聯合用藥效果仍未能獲得統一論證，本次試驗以分別研究司維拉姆及西那卡塞對MHD 伴SHPT 的治療效果為目的，擬為MHD 患者臨床治療提供真實有效的用藥依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017 年7 月至2019 年7 月在我院接受治療的96 例MHD 伴SHPT 患者為研究對象，采用隨機數表法將其分為對照組與觀察組各48 例。選取對象標準：①血液透析時間超過6 個月的腎病患者；②符合SHPT 相關診斷標準者[2]；③血清全段甲狀旁腺素（iPTH）超過300ng/L 者。排除標準：①合并有甲狀腺、甲狀腺旁惡性疾病者；②近既往有甲狀腺手術史者；③合并有重要臟器衰竭損傷者；④對本次試驗藥物過敏者；⑤不能配合試驗者。其中觀察組男26 例，女22 例，年齡為29～77歲，平均（58.21±12.13）歲；透析齡5～99 月，平均（65.12±23.28）月，其中慢性腎衰竭38 例，急性腎衰竭9 例，急性中毒1 例。對照組男25 例，女23 例，年齡為28～75 歲，平均（57.49±12.26）歲；透析齡7～100 月，平均（68.44±19.78）月，其中慢性腎衰竭41例，急性腎衰竭6 例，急性中毒1 例。兩組患者在年齡、性別、病因、透析時間等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法：兩組患者基礎用藥相同，均使用骨化三醇膠丸，用量為0.25ug/d，1 次/d。對照組在基礎用藥上給予司維拉姆口服，0.8g/d，3 次/d。觀察組在基礎用藥上給予西那卡塞口服，起始用量25mg/d，1 次/d，14d 后根據患者身體適應情況逐漸增加劑量至50mg/d，14d 后再次增加劑量至75mg/d維持治療。兩組用藥均連續治療3 個月。

1.2.2 指標檢測方法：收集患者血液標本，將血液靜置于低溫中，30min 后使用轉速為2500×g/min 離心10min，提取血清后，置于-20℃環境中等待檢測。使用雙抗體夾心免疫放射法測定iPTH，分光光度法檢測血鈣、血磷濃度，磷酸苯二鈉微板法測量患者堿性磷酸酶（ALP），按照各方法所用試劑說明書要求，將測量試劑與待測標本充分混合，在合適環境下分別測得患者iPTH、血鈣、血磷及ALP 含量。

1.3 評估標準：根據iPTH 指標[3]，有效：iPTH 水平下降超過3/4；顯效：iPTH 水平下降在3/4~1/4 之間；無效：iPTH 水平下降少于1/4。

1.4 觀察指標：治療3 個月后，比較兩組患者治療有效率；比較治療前及治療3 個月后兩組患者甲狀旁腺功能［血鈣、血磷、iPTH、ALP］水平變化；比較治療3 個月內兩組患者藥物不良反應發生差異。

1.5 統計學方法：運用統計學軟件SPSS20.0 分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組治療有效率：治療3 個月后，觀察組患者治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組治療有效率比較 ［n（%）］

2.2 甲狀旁腺功能水平變化：治療3 個月后，兩組患者血鈣水平均較治療前明顯上升，且觀察組明顯高于同一時間對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者血磷、iPTH 及ALP 水平均較治療前明顯降低，且同期觀察組明顯低于同一時間對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 甲狀旁腺功能水平變化 （±s）

表2 甲狀旁腺功能水平變化 （±s）

組別 時間 血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L） iPTH（ng/L） ALP（U/L）觀察組治療前 1.97±0.16 1.97±0.05 423.12±30.16 162.92±19.74治療3 個月后 2.65±0.13 1.59±0.02 209.12±29.89 71.55±19.86 t 值 24.825 48.888 34.916 22.664 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組治療前 1.95±0.14 1.98±0.04 420.14±31.74 161.75±19.61治療3 個月后 2.25±0.11 1.30±0.04 319.21±29.97 119.01±19.97 t 值 25.173 44.927 32.475 20.122 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t 組間值 16.274 11.479 18.020 21.341 P 組間值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 比較藥物不良反應發生差異：治療3 個月內，兩組患者藥物不良反應發生情況均較輕，可自行緩解，總發生率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應發生差異［n（%）］

3 討論

SPHT 是由于腎臟疾病使腎臟1-羥化酶產生減少，血清中無活性的25 羥維生素D3活化受阻，導致鈣離子腸道內吸收困難，造成體內低血鈣、血鎂，高血磷，代償性刺激甲狀旁腺分泌PTH 增多[4]，從而造成神經、肌肉、血管等多個系統病變。故如何在有效治療MHD 患者的情況下改善患者預后極為重要。

目前SHPT 的主流治療方法包括飲食療法、藥物療法及手術治療，藥物療法中的常用藥包括司維拉姆和西那卡塞。司維拉姆是螯合劑，解毒和拮抗劑，不含有任何金屬離子，并不被人體吸收，其化學式是多個胺根通過碳原子連接在一起，形成非吸收磷酸結合交聯聚合體[5]，其中的胺根離子與腸道中磷酸根結合后影響磷的吸收，但不能影響血鈣濃度?？筛纳芃HD 晚期腎病患者高磷血癥，同時具有良好的安全性。由于MHD 患者常伴隨動脈鈣化，傳統補充鈣劑治療將導致明顯的高鈣血癥，進一步加重心血管鈣化程度，但司維拉姆治療高血磷的同時不引起高血鈣[6]，可避免加重心血管疾病。本研究顯示，治療3 個月后，觀察組患者治療有效率高于對照組，提示西那卡塞聯合骨化三醇總體療效優于司維拉姆聯合骨化三醇，對改善患者iPTH 作用更加明顯，初步推測認為西那卡塞發揮擬鈣劑作用，提高細胞內鈣濃度，起到升血鈣、降血磷并減少PTH 及ALP 分泌。而司維拉姆磷酸結合交聯聚合體結構特異性結合磷離子，僅對減少血磷水平效果顯著。

西那卡塞屬于新型化合物擬鈣劑，作用于甲狀旁腺中的鈣受體并將其激活，以此刺激細胞內鈣離子釋放，開放細胞膜鈣離子細胞膜，加速鈣離子內向流動，細胞內鈣離子濃度提高，從而抑制PTH 的分泌[7]。此外，西那卡塞有上調鈣受體表達的作用，可減少甲狀旁腺細胞分化并促進其自我凋亡進程，起到抑制甲狀旁腺增生，直接降低iPTH 水平的作用。西那卡塞還能夠改善MHD 患者的運動功能，減輕患者腎性骨病癥狀。本研究顯示兩組患者治療后血鈣水平明顯上升，血磷、iPTH 及ALP 水平明顯降低，觀察組變化幅度較對照組更大，說明西那卡塞聯合骨化三醇對糾正患者甲狀旁腺功能指標效果更為顯著。究其原因，可能因為西那卡塞的直接作用于甲狀旁腺表面鈣離子受體，促進鈣離子的釋放與內流，使鈣離子濃度提高，能夠直接抑制PTH 的合成，整體改善患者甲狀腺功能及血鈣平衡。而司維拉姆優于本身對血鈣水平無影響，只能通過在腸道中與磷酸根結合減少磷吸收，降低血磷含量，故體現在本次實驗數據上，西那卡塞在調整患者血鈣平衡及PHT、ALP 表現上更為優秀。由于MHD 基礎疾病重，本身可引起許多并發癥，而SHPT 亦引起多個系統疾病，故用藥時需注意藥物不良反應。西那卡塞不良反應較多，其中最為常見的是惡心和嘔吐，其次為低血鈣、上呼吸道感染，司維拉姆及骨化三醇兩種藥物安全性較高，不出現明顯不良反應[8]。本研究顯示，比較治療3 個月內兩組患者藥物不良反應發生情況均較輕，可自行緩解，差異無統計學意義，說明兩種聯合用藥方案均可安全應用于MHD 伴SHPT 患者治療，基本不對其預后康復產生不良影響。

綜上所述，司維拉姆及西那卡塞均可改善MHD 伴SHPT 患者體內鈣磷平衡，且安全性均較高，但西那卡塞對糾正SHPT 效果更佳，可在臨床廣泛應用。