不同固定方式治療復雜脛骨平臺骨折近遠期效果比較

李同山 楊慶富 張相超

（河南省清豐縣第二人民醫院骨科，河南清豐 457300）

脛骨平臺骨折（CTPF）發病率占全身骨折的4.48%，由于脛骨平臺屬于松質骨，其正常的解剖形態是保證關節穩定的基礎，CTPF 患者常常合并有膝關節韌帶以及半月板損傷，對其膝關節的穩定性、完整性以及活動性均有影響[1]。該疾病需要進行較為精確的復位以及可靠的內固定，恢復并維持患者關節面的平整，否則易導致膝關節僵直等并發癥的發生，對其膝關節功能造成嚴重影響[2]。選擇恰當的內固定材料以及手術方式是提高療效減少降低并發癥發生的關鍵環節。本研究應用解剖與鎖定鋼板兩種不同的內固定方式來治療復雜CTPF，比較近遠期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014 年5 月至2017年12 月110 例復雜CTPF 患者臨床資料，根據手術方式將內固定方式為解剖鋼板的患者53 例納入A 組，鎖定鋼板治療的患者57 例納入B 組。A 組男性29 例，女24 例；年齡22～71 歲，平均（43.67±6.12）歲；左側31 例，右側22 例；Schatzker 分型為Ⅳ型14 例，Ⅴ型23 例，Ⅵ型16 例；閉合型骨折36例，開放型17 例。B 組男性32 例，女25 例；年齡23～70 歲，平均（43.58±6.01）歲；左側33 例，右側24例；Schatzker 分型為Ⅳ型15 例，Ⅴ型25 例，Ⅵ型17 例；閉合型骨折39 例，開放型18 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準：符合復雜CTPF 相關診斷標準[3]，患者具有明確外傷史和影像學證據；骨折時間在3 周以內接受手術治療；Schatzker 分型為Ⅳ型、Ⅴ型或Ⅵ型患者；患者具有手術指征且能夠耐受手術治療；患者傷前膝關節功能正常；臨床資料完整。

1.3 排除標準：脛骨平臺病理性骨折患者；合并代謝性骨病和內分泌疾病患者；合并免疫或凝血功能障礙；合并全身多處嚴重骨折患者；合并嚴重的器官或臟器疾病，不能耐受手術治療患者；臨床資料不全。

1.4 方法

1.4.1 B 組：實施鎖定鋼板內固定術治療，麻醉方式為腰-硬聯合麻醉，術前經影像學檢查結果選擇相應合適手術切口，切開皮膚及皮下組織，清除血塊與骨片，充分暴露其骨折端，探查塌陷狀態以及半月板以及韌帶的損傷情況，進行修復，若無法修復則進行切除。對于平臺塌陷或移位的骨塊，直視下復位，通過克氏針進行固定，若患者存在骨皮質缺損，則采用人工或自體骨移植來進行關節面修復。C 型臂X 線機透視了解復位狀態，滿意后以鎖定鋼板內固定，置引流管。

1.4.2 A 組：實施解剖鋼板內固定術治療，患者麻醉、入路、骨折復位以及關節面修復方式均與B 組一致，復位滿意后，加壓鋼板固定，在半月板下充分暴露患者關節，經確認膝關節面復位良好后，通過支撐鋼板內固定，手術操作過程中應注意軟組織的保留，避免手術操作造成的局部血運損傷，置管引流。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術相關指標：詳細記錄兩組患者手術操作時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合和完全負重所需時間。

1.5.2 膝關節功能：評分標準如下[4]：HSS 評分在85分以上為優；評分在70~84 分為良；評分在60~69為可；評分在60 分以下為差。

1.5.3 術后脛骨平臺翻角（TPA）和后傾角（PA）分析：兩組患者均進行術后一年隨訪，通過膝關節X線片檢查，了解患者TPA 和PA 角度。

1.5.4 術后并發癥：比較患者術后并發癥發生率。1.6 統計學方法：采用SPSS20.0 統計學軟件分析數據，膝關節功能優良率與并發癥率比較采用χ2檢驗，患者手術指標與脛骨平臺角度比較采用t 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較：兩組患者手術時長以及術中出血量和住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組患者骨折愈合與完全負重時間短于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較 （±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較 （±s）

組別 n 手術時長（min）術中出血量（mL） 住院（d） 骨折愈合（周） 完全負重（周）B 組 57 123.31±15.14 113.29±15.69 18.95±6.30 14.95±2.01 15.93±3.04 A 組 53 121.99±12.06 114.78±14.16 19.19±6.08 15.93±2.06 17.25±3.37 t 值 0.503 0.522 0.203 2.525 2.160 P 值 0.616 0.603 0.840 0.013 0.033

2.2 兩組膝關節功能狀態比較：B 組膝關節功能優良率94.74%，高于A 組83.02%（χ2=3.886，P=0.049），詳見表2。

表2 兩組膝關節功能比較 [n（%）]

2.3 兩組患者術后TPA 和PA 比較：術后隨訪1年，兩組患者TPA、PA 比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術后TPA 和PA 比較 （±s）

表3 兩組患者術后TPA 和PA 比較 （±s）

組別 n TPA PA B 組 57 82.40±5.16 8.95±1.30 A 組 53 83.10±4.75 8.77±1.41 t 值 0.739 0.697 P 值 0.462 0.488

2.4 兩組術后并發癥發生：兩組術后并發癥發生率比較無統計學意義（χ2=0.568，P=0.456），詳見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生 [n（%）]

3 討論

CTPF 患者多伴有神經、軟組織以及血管損傷，因此通常治療難度較大，術中若采取措施不當可能導致一系列并發癥，同時患者關節面解剖復位后骨折的穩定性較難維持[5]。

CTPF 通常需通過內固定方式治療，其中內固定材料的選擇是影響療效的主要原因之一。解剖鋼板以支撐方式來進行固定，并以鋼板近端的松質骨拉力螺釘來進行固定，患者手術后可進行早期功能鍛煉，且無需進行外固定輔助。隨著內固定材料和技術發展，鎖定鋼板逐漸受到重視，其同樣屬于解剖塑形類型，然而其吻合度更高且螺釘退出風險較低，同時可以自行設計鎖孔方向，因此角度穩定，能夠有效避免已經復位的骨折丟失。鎖定鋼板可使鋼板和骨膜之間的距離保持在2mm 左右，從而有效減輕骨膜壓迫[6]。

本研究中兩組患者手術時間以及術中出血量和住院時間差異無統計學意義，表明兩種手術方式在操作過程中難度相當。B 組關節功能優良率高于A 組，劉路平等[7]研究結果支持本結論，鎖定鋼板依據患者脛骨解剖特點設計出具有針對性的內固定方案，鋼板和其骨面相互貼合的情況較優，有利于患者關節功能恢復。張宇博等[8]研究發現鎖定鋼板有利于骨折患者關節功能的恢復，促進患者骨折愈合，本研究中患者愈合和負重時間均短于A 組，與其研究結果一致，這可能是由于鋼板內固定其穩定性主要通過鋼板和骨面之間的摩擦力而產生，對患者骨折處的局部血運存在相對較強的破壞力，造成其愈合受到影響。本研究兩組患者術后TPA、PA 差異無統計學意義，提示兩種方式均可有效給予受損平臺提供支持，且效果相當，兩組患者并發癥的發生無差異。

綜上所述，鎖定鋼板較解剖鋼板更有利于患者術后骨折愈合，患者膝關節功能恢復效果較優。