新型冠狀病毒肺炎疫情對結核病防控的影響及對策

沈鑫 沙巍 劉劍君

2019年底以來，一場突如其來的新型冠狀病毒肺炎[WHO總干事譚德塞于2020年2月11日在日內瓦宣布，將“新型冠狀病毒肺炎”命名為“coronavirus disease 2019(COVID-19)”]疫情在全球迅速傳播，它是由2019新型冠狀病毒[2020年2月，國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)公布其正式分類名為“嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)”]引起的急性呼吸道傳染病[1-3]。2020年3月11日WHO宣布，COVID-19疫情具有全球大流行的特征[4]。

然而，在全球共同抗擊COVID-19大流行的同時，我們也不能遺忘另一個長期影響人類健康的公共衛生問題——結核病，要保證必需的醫療衛生資源仍然可以為結核病患者提供必要的服務。但是，已有證據表明，全球COVID-19疫情已對結核病防控帶來顯著影響，相關防控措施中斷，患者得不到及時診斷和治療[5]。因此，世界衛生組織和其他國際組織紛紛呼吁要重視COVID-19疫情對全球結核病防控帶來的影響，并采取必要的應對措施[5]。筆者就COVID-19疫情對我國結核病防控帶來的影響進行了分析，并提出了下一步對策，供讀者參考。

一、COVID-19疫情對結核病防控的影響

COVID-19疫情發生后，中國各級各類醫療衛生機構全力投入疫情防控，結核病防治專業機構也不例外。眾多結核病定點醫院被指定為COVID-19定點醫院而停止接收結核病患者，疾病預防控制機構中大量的結核病防治專業人員被抽調從事COVID-19流行病學調查、消殺和實驗室檢測等工作，基層醫療衛生機構忙于COVID-19密切接觸者管理、隔離醫學觀察、現場消殺和健康宣傳等工作。與此同時，結核病防治專業機構和工作人員仍然不忘繼續做好結核病防控各項措施，但是COVID-19疫情的發展和防控措施的實施對結核病防控帶來的影響逐漸顯現。

短期來看，COVID-19疫情對結核病防控的影響是非常顯著的。

第一，COVID-19疫情導致肺結核患者發現水平下降。據中華人民共和國國家衛生健康委員會(以下簡稱“衛健委”)通報的全國法定傳染病疫情概況[6-17]，2020年1—3月全國肺結核報告發病例數分別較2019年同期減少23.6%、38.5%和25.0%(圖1，表1)。雖然我國肺結核疫情總體呈現下降趨勢，然而2020年1—3月大幅下降必然是受到COVID-19疫情影響，而不是結核病疫情的自然下降趨勢。一方面受到醫療機構調整門診和住院工作的影響，特別是結核病定點醫院暫停接收肺結核患者，導致肺結核患者不能及時就診而致發現延誤；與此同時，密切接觸者等重點人群篩查措施暫停執行，也會導致主動篩查發現的肺結核患者有所減少。另一方面，由于受到社區封閉管理、交通管制等，COVID-19 疫情防控措施的實施，肺結核患者就診不便，導致患者未能被及時發現。隨著COVID-19疫情明顯好轉，全國醫療服務秩序逐漸恢復正常，肺結核患者可以及時就醫，也許在之后的數月內(或許1年甚至更長)肺結核患者發現水平也將逐步提高。

第二，COVID-19疫情對肺結核患者治療和督導管理也帶來了明顯影響。最令人擔心的是，肺結核患者因不能及時就診而導致治療中斷，特別是耐多藥肺結核患者。國內能夠診治耐多藥肺結核患者的一般均為地市級及以上定點醫院，二線抗結核藥品在縣級定點醫院和基層醫療衛生機構沒有供應，此外肺結核患者還需定期復診進行相關檢查。COVID-19疫情的發生，患者可能擔心在就診過程中(如乘坐公共交通和醫院內)受SARS-CoV-2感染而不去就診，或者是受疫情防控措施限制滯留外地而無法就診，造成斷藥情況的發生，以及不能及時進行相關復查。盡管COVID-19疫情發生后，全國各級疾病預防控制機構在1月初即啟動了肺結核患者異地取藥相關工作，但是此次疫情對肺結核患者治療管理的影響還有待進一步觀察。

注 本圖數據來自于文獻[6-17]圖1 我國2017—2020年一季度報告肺結核患者例數

第三，盡管COVID-19和結核病之間的臨床關系尚未見報道，但是由于SARS-CoV-2是一種全新的人類病原體，結核病患者及結核潛伏感染者對該病毒沒有特異性免疫力，和普通人群一樣具有易感性[18]，而且SARS-CoV-2和MTB都是以侵犯肺部為主，因此有理由相信COVID-19對肺結核患者的臨床診斷和治療也會有影響。一是由于COVID-19和肺結核癥狀、體征和胸部影像學表現等相似，因此COVID-19會干擾肺結核的診斷；二是肺結核患者并發感染SARS-CoV-2，可能會對結核病的治療和預后產生不良影響；三是SARS-CoV-2感染可能會促進結核潛伏感染加速進展為活動性結核病；四是肺結核患者在住院和就診過程中也可能會發生院內交叉感染而并發感染SARS-CoV-2。已有文獻報道2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)與肺結核之間也存在類似關系[19-20]。因此，雖然以上所述4種情況可能尚未有文獻報道證實，但是不能排除其發生的可能性。

表1 我國第一季度肺結核報告患者例數在2017—2020年間的分布與比較

注與上一年比較(%)=(當月報告病例數-去年同期報告病例數)/去年同期報告病例數×100%；本表格數據來自于文獻[6-17]

第四，COVID-19也有可能會對結核病的傳播擴散造成影響。一方面，由于COVID-19疫情期間的管制措施，人們出行和社交活動減少[21]，再加上咳嗽禮儀宣傳的加強[22]和佩戴口罩習慣[23]的養成，有可能會減少社區結核病的傳播。但是，另一方面，由于居家時間的延長和患者就診延誤的增加，家庭內成員間的結核病傳播和感染機會也隨之上升[24]。

當前各級各類醫療衛生機構陸續恢復日常衛生健康服務，結核病防控也將逐步回歸常態。由于引起COVID-19的病毒是一種全新的可在人類傳播的病原體，其在人群間流行的長期趨勢尚無法判斷，各地的防控措施也將隨著疫情的變化而變化。因此，COVID-19疫情對結核病流行、診斷、治療和管理等方面的中長期影響有待進一步觀察和研究。但是，COVID-19疫情是繼2003年SARS疫情之后，再次引起了全社會對公共衛生的重視和關注。2020年2月 14日，習近平主持召開中央全面深化改革委員會第十二次會議強調：“完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛生應急管理體系”。可以預見在今后若干年內，全國公共衛生建設、疾病預防控制體系的進一步完善、人才隊伍建設及保障措施強化等都將迎來新的機遇，結核病防控體系也將受益，我們既要在短期內盡快消除COVID-19疫情對結核病防控的影響，也要做好在常態化防控措施下“防疫抗癆”兩不誤，并做好進一步完善結核病防控體系和防控策略以及提升防控能力等的準備。

二、下一步對策

(一)強化各項結核病防控措施，盡快消除COVID-19疫情帶來的短期影響

2020年4月以來，全國各地COVID-19疫情防控逐步進入常態化防控階段，結核病防治專業機構在做好疫情防控的同時，也要強化結核病患者發現、治療和管理等各項工作措施。在加強患者發現方面，結核病定點醫院應逐步有序恢復結核病診斷治療和登記報告等各項服務，疾病預防控制機構和基層醫療衛生機構應加強肺結核主動篩查，尤其是家庭密切接觸者等重點人群的篩查和隨訪觀察。在加強患者治療方面，結核病患者在治療過程中如發生發熱，要注意進行不明原因發熱病因的診斷和鑒別診斷，如有可疑的流行病學史，一定要即刻隔離并進行相關的篩查，防止出現COVID-19的家庭內或院內傳播；結核病定點醫院應對就診患者疫情防控期間的治療情況進行綜合評估，如患者中斷治療應考慮是否需要調整治療方案；疾病預防控制機構要全面分析掌握轄區內在治結核病患者近期服藥和隨訪復查情況，尤其是異地滯留患者的服藥情況，并告知基層醫療衛生機構督促患者按時就診配藥和復查。在加強患者管理方面，由于近期外出務工和滯留外地返回人員必將大量增加，基層醫療衛生機構要及時掌握每例結核病患者的服藥情況及去向；對流出的患者要及時告知上級疾病預防控制機構，并與流入地疾病預防控制機構做好對接；對流入的患者，基層醫療衛生機構應盡快落實督導管理措施。

(二)加強科學研究和評估，綜合研判COVID-19疫情對結核病防控造成的長期影響

目前來看，SARS-CoV-2不會像SARS病毒那樣很快在人間消失，而更有可能是比較長期地在人間存在和傳播。因此，COVID-19與結核病之間在臨床、流行病學和防控等方面必然會相互關聯、相互影響。一方面，要深入開展相關科學研究，既要明確SARS-CoV-2感染對肺結核的臨床表現、診斷、治療及預后影響等臨床問題，也要闡明SARS-CoV-2感染是否會改變結核感染、發病和傳播進程等流行病學問題。另一方面，要深入細致評估COVID-19疫情對結核病防控可能會造成的長期影響，并適時調整現有防控措施。對COVID-19疫情初期采取的臨時措施，如滯留外地的結核病患者的臨時取藥機制，或者因COVID-19疫情而被增加使用的替代措施，如利用“互聯網+醫療”技術開展診療咨詢服務，使用微信、電子藥盒和手機APP等新工具[25-26]進行患者督導服藥等，值得進一步評估其應用效果及推廣應用的可行性。如異地取藥機制和互聯網技術如何應用于流動人口肺結核患者跨區域管理，遠程診療系統如何覆蓋至縣級醫療機構，從而能真正做到患者不出縣就能獲得優質結核病醫療服務。對COVID-19臨床診療和防控體系的資源也應加以充分利用，比如：如何利用COVID-19患者監測體系開展肺結核患者監測；如何利用SARS-CoV-2檢測平臺開展結核病分子生物學檢測，國內外已有幾個企業已經研發完成核酸檢測平臺可同時用于SARS-CoV-2和MTB檢測，利用同一檢測平臺同時開展多種傳染病的篩查和檢測已被證明是科學可行的[27]。

(三)利用新一輪公共衛生建設契機，進一步加強結核病防治體系和能力建設

《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》明確提出要逐步向結核病綜合防治服務模式轉型，至今已有10余年，然而截至目前很多地區轉型過程中遇到的問題尚未得到解決。這些問題很多已不是結核病防治領域的技術問題，而是整個公共衛生體制機制的問題。中央已提出要完善重大疫情防控體制機制、健全國家公共衛生應急管理體系的要求，我國將加大公共衛生體系建設的投入，疾病預防控制體系即將迎來一個新的春天，也為結核病預防控制體系建設提供了良好契機。結核病防治專業人員要緊緊抓住這一契機，深刻領會國家和各地的建設目標和總體要求，既要在結核病防治服務體系、基層防控能力、醫防合作、專業隊伍等方面找準短板和不足，提出補短板、堵漏洞、強弱項的政策建議和意見；也要立足世界科技前沿，規劃好大數據、人工智能等數字技術為疫情監測分析、遠程診療、患者督導管理等提供科技支撐[28]；同時要運用好基因測序等現代醫學生物技術實現MTB快速鑒定、闡明其進化機制和傳播網絡等[29-30]，從而達到結核病的動態防控、科學防控和精準防控目標。