個案管理模式在耐多藥肺結核患者服用貝達喹啉過程中的應用效果

方雪娥 陳丹萍 湯玲玲 范琳 陳薇 季海明 毛燕君

耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)全球治療成功率僅為56%[1]，其治療周期長，不良反應多，系統的治療管理是確保患者治療成功的關鍵。貝達喹啉是近50年來第一種全新的抗結核藥物，在取得較好的治療效果的同時，不應忽視貝達喹啉導致的獲得性耐藥、交叉耐藥、結核復發、患者Q-T間期延長等問題[2]。個案管理是一種靈活的、系統的、合作性的方法，為特定人群提供并協調醫療護理的服務，已在多種慢性疾病、艾滋病護理管理中得到廣泛應用，且取得了良好的效果[3]。本研究將其應用于入組抗結核新藥貝達喹啉適應證的耐多藥肺結核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)患者的臨床管理中，并取得了良好的效果。

對象和方法

一、研究對象

1.研究對象的收集：選擇2018年11月至2019年10月入住同濟大學附屬上海市肺科醫院結核科的全部服用貝達喹啉治療的50例MDR-PTB患者為研究對象。入組患者均符合世界衛生組織及中華醫學會結核病學分會關于貝達喹啉臨床應用的專家指導意見[4-5]：影像學顯示活動性肺結核病變特征；痰液藥物敏感性試驗或分子生物學檢測證實對異煙肼和利福平同時耐藥；均提交專家組進行討論，并由專家組制定相應的化療方案；填寫應用貝達喹啉知情同意書。

2.一般資料：50例患者經過6個月的隨訪，無脫落患者。50例患者年齡21～65歲，平均(34.40±10.39)歲；病程3～60個月，平均(25.46±19.93)個月；均已戒煙酒。一般資料見表1。

表1 50例患者一般資料

二、研究方法

(一)個案管理模式的構建

1.組建個案管理團隊：由結核科主任、主治醫師、床位醫師、責任護士、藥師和營養師各1名組成，共計5名成員。所有成員均具有本科及以上學歷、中級及以上技術職稱，具有良好的溝通協調能力。

2.建立貝達喹啉支持微信平臺：申請微信公眾號，將科室簡介、疾病知識、特殊檢查、營養指導、服藥注意事項及藥品不良反應等制作成健康教育視頻，將所需健康教育內容編入應用程序。組建微信群，團隊成員實時監測患者服用貝達喹啉的情況，及時解答患者的疑問。

3.明確團隊職責：建立個案管理檔案，包括患者基本信息、治療信息、領藥信息及隨訪信息等，完成患者服用貝達喹啉療程期間的治療、營養、護理工作，開展心理疏導、健康教育。責任護士負責微信平臺的日常維護和運作，建立雙向聯系，實施全程無縫隙延續性護理。

(二)個案管理模式的實施方法

(1)入組當天，經臨床專家組進行討論，一致同意患者最佳治療方案為“貝達喹啉+最優背景方案”(本研究貝達喹啉服藥方案為連續7個階段，具體為：第1階段，貝達喹啉400 mg/次，1次/d，連續2周；第2階段，貝達喹啉200 mg/次，3次/周，連續2周；第3～7階段，貝達喹啉200 mg/次，3次/周，連續5個月；均為口服。最優背景方案即其他抗結核藥物與貝達喹啉合用組成≥4種敏感藥物形成的個體化方案)后，主治醫師開具貝達喹啉處方，床位醫師簽署知情同意書，藥師審核處方，責任護士領藥發藥，講解服藥劑量及注意事項。另外，責任護士需要全面評估，建立個人檔案信息(包括患者癥狀、服藥種類、營養狀況、心理狀況、家庭社會支持情況、依從性、自我效能等)，團隊成員針對目前存在的問題，共同制訂詳細的個案管理計劃，邀請患者加入貝達喹啉支持微信群，推送貝達喹啉詳細的服藥方案和發放宣傳教育手冊。(2)入組第14天，通知患者第一次隨訪；入組第28天，通知患者第二次隨訪；以后每隔4周通知患者來院隨訪1次，整個療程共6個月。(3)每次患者住院，團隊集體查房，醫師動態調整貝達喹啉治療方案，營養師負責患者營養干預，藥師負責對患者進行貝達喹啉服藥指導和監測藥物不良反應，責任護士負責健康教育和跟蹤隨訪。(4)責任護士在微信平臺動態跟蹤回訪，電話回訪時間為MDR-PTB患者出院后2周、1個月、3個月和6個月，回訪內容包括患者服藥依從性、藥品不良反應、自我效能等情況；如患者出現特殊情況或病情變化，由責任護士召集團隊成員開展會議，分析原因，重新制定患者的治療護理方案，全方位實施個案管理。

(三)評價指標

1.痰菌陰轉：連續2個月痰培養檢測結核分枝桿菌結果為陰性。

2.肺部影像學療效判斷標準：(1)病灶吸收標準：肺部結核病灶與治療前比較，吸收≥50%為顯效，有改善但吸收<50%為有效，無改變或增大為無效。(2)空洞閉合標準：空洞愈合或消失為痊愈，空洞平均直徑減小≥50%為有效，空洞平均直徑減小<50%或無改變為無效。

3.患者服藥依從性：采用《Morisky服藥依從性量表(中文修訂版)》進行評價，此量表由Morisky等[6]于2008年提出，最初應用于高血壓患者，《Morisky服藥依從性量表(中文修訂版)》的信效度較好，Cronbachα系數為0.81[7]，本研究的Cronbachα系數為0.87。量表中1～7題答案中“是”記為0分，“否”記為1分，其中第5題反向計分；第8題中“一直”記為0分，“經常”記為0.25分，“有時”記為0.5分，“偶爾”記為0.75分，“從不”記為1分；量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。

4.患者自我效能感：使用由王才康等[8]翻譯并修訂的《一般自我效能感量表(中文版)》進行評價。此量表的Cronbachα系數為0.87，本研究Cronbachα系數為0.89，該量表共包含10個條目，為單維度量表，采用4級評分法，分別賦值1～4分，總分為10～40分；自我效能感得分>30分為高，20～30分為中，<20分為低。

(四)資料收集方法

服藥依從性及自我效能感在患者口服貝達喹啉后2周、1個月、3個月及6個月時通過研究者一對一向其發放問卷進行測量，并當場收回。發放問卷5次，每次50份，共計收回250份，問卷回收后再次核查，有效率為100.0%，對有效問卷進行編號排序。

三、統計學處理

運用EpiData 3.1軟件建立數據庫，通過雙人錄入，每份問卷錄入后經雙人核對無誤后，導入SPSS 21.0軟件。采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計量資料呈正態分布時采用“均數±標準差”表示，計數資料采用“構成比(%)”表示，兩組計數資料的比較采用χ2檢驗，多組計量資料比較呈正態分布時采用重復測量的方差分析，組間計量資料的比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者不同時段依從性比較

患者干預前依從性得分為(5.25±0.15)分，干預后2周、1個月、3個月和6個月分別為(7.29±0.12)分、(7.68±0.07)分、(7.76±0.06)分、(7.96±0.03)分，差異有統計學意義(F=88.925，P<0.001)。隨著時間的推移，患者不同時間段服藥依從性不斷提高，與干預前分別進行比較，差異均有統計學意義(t值分別為10.723、15.058、15.771、18.103，P值均<0.001)。

二、患者不同時段自我效能比較

患者干預前自我效能得分為(24.32±8.36)分，干預后2周、1個月、3個月和6個月分別為(25.20±7.94)分、(27.28±9.58)分、(36.48±5.81)分、(36.76±5.90)分，差異有統計學意義(F=15.532，P<0.001)。隨著時間的推移，患者自我效能得分逐漸提高，與干預前分別進行比較，干預后2周和1個月時差異均無統計學意義(t=0.540，P=0.591；t=1.646，P=0.103)，干預后3個月和6個月時差異均有統計學意義(t=8.442，P<0.001；t=8.599，P<0.001)。

三、患者服藥6個月的療效比較

與入組前相比，患者規律服藥6個月后，痰菌陰轉及肺部影像學療效有明顯改善，差異均有統計學意義。見表2。

討 論

貝達喹啉的作用機制是通過抑制抗結核分枝桿菌ATP合成酶而發揮抗結核分枝桿菌的作用[9]。由于其價格昂貴，尚未在我國普及。在比爾及梅琳達·蓋茨基金會的資助下，我院作為貝達喹啉臨床治療中心，為符合貝達喹啉適應證的MDR-PTB患者實施治療。MDR-PTB具有病程長、病情重、臨床癥狀與體征明顯、結核病灶廣泛且多伴有空洞等特點，治療時間至少為2年，治療周期長，不良反應多，很多患者難以堅持用藥，治療依從性差。

表2 患者干預前及干預后并服藥6個月時的療效比較[例(構成比，%)]

個案管理是以評估、計劃、聯系、監控、宣傳和推廣為核心的持續性個性化管理模式，通過與患者進行充分合作、交流，以及合理地選擇可用資源，提高服務質量，降低醫療成本，滿足患者的健康需求，即以最小的成本獲取高質量的醫療和護理[10]。本研究由醫生、護士、藥師、營養師組成個案管理模式提供給患者整合性、持續性、協調的服務，以達成較好的目標。患者規律服藥6個月后，痰菌陰轉率、肺部結核病灶吸收有效率和空洞閉合有效率均有明顯改善，差異均有統計學意義，疾病預后較好。患者干預后2周、1個月、3個月和6個月依從性和自我效能均高于干預前，差異均有統計學意義，說明個案管理提高了患者服藥依從性和自我效能，與肖慧林[11]研究報道一致。本研究根據醫師開具的MDR-PTB最佳治療方案，針對7個治療階段不斷更新評估藥物療效、不良反應和健康教育內容，及時解除外界阻礙患者服藥的不利因素，與患者在線交流溝通，提前通知下次隨訪時間，有利于提升能動性較差的患者按時隨訪的意愿。

本研究通過對MDR-PTB患者服用貝達喹啉個案管理中進行臨床實踐，證實了抗結核新藥個案管理在患者服用含貝達喹啉方案期間的可行性及有效性，是實現患者全程管理、改善需求的有效方法，值得推廣應用。

志謝上海中醫藥大學程康耀老師對本研究統計學分析進行了具體指導。