耐藥肺結核患者領悟社會支持的影響因素研究

湯玲玲 陳丹萍 方雪娥 施婷 蔡麗萍 李策

結核病仍然是導致全球成年人因傳染病死亡的主要原因[1]。耐藥結核病是許多國家的一個主要的公共衛生問題[2]，患者在治療過程中產生的經濟和社會成本巨大[3]，會引起一定的心理壓力，嚴重影響患者身心健康。社會支持是緩解生活壓力的重要手段，適量的社會支持可改善心理健康，減輕抑郁、焦慮、低自我效能、壓力、孤獨或社交孤立等負面心理社會后果的影響[4]。患者的心理健康與社會支持之間的關系緊密，社會領悟支持是主觀感受到的社會支持。本研究主要探討耐藥肺結核患者領悟社會支持的相關影響因素，對擴大社會支持服務，確定社會支持人群，以及更好地堅持治療具有重要的現實意義。

對象和方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年8月上海市肺科醫院結核科收治的所有耐藥肺結核患者作為研究對象，共納入160例。其中男100例，女60例；年齡24～74歲，平均(46.25±11.05)歲，中位年齡54歲。本研究遵循《世界醫學協會赫爾辛基宣言》中相關的科學原則及倫理原則。

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)納入的患者均符合世界衛生組織[5]制定的耐藥肺結核診治標準；(2)年齡≥18歲；(3)無艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)及肝炎病史；(4)所有患者均簽署知情同意書。

2.排除標準：(1)伴有認知功能障礙者；(2)伴有精神疾病患者；(3)高血壓、糖尿病及除外結核病的其他呼吸系統疾病史；(4)妊娠者及嚴重心臟疾病、無肝腎功能不全及中樞神經系統疾病病史。

三、研究方法

1.問卷調查：在查閱大量國內外文獻的基礎上，參考文獻[6]設計問卷調查表，調查問卷內容包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷背景、有無醫保、家庭收入、患者類型、耐藥類型等資料。該調查表的Cronbachα系數為0.908，重測信度為0.830，折半信度為0.855，校標關聯效度分別為0.620和0.463，具有良好的信效度。調查前向被調查對象如實告知本次調查的目的、意義以及保密性，以調查員提問、調查對象回答的方式面對面進行。本次共發放160份問卷，最終回收合格問卷160份，合格率為100%。

采取來自文獻[7]的《患者健康問卷第9版》(Patienthealthquestionnaire9,PHQ-9)調查患者抑郁狀況，共9個條目，分別為愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評價低、集中注意力困難、動作遲緩、消極觀念，評價過去2周內患者受到抑郁癥狀困擾的情況，每個條目可選幾乎不會(0分)、有幾天(1分)、1/2以上的天數(2分)、幾乎每天(3分)，9個條目總分值0～27分，其中0～4分表示無抑郁，5～9分表示輕度抑郁，>10分表示中度以上程度抑郁[8]。

采用《領悟社會支持量表》[9]評估患者社會支持程度，該量表包括家庭支持 (條目3, 4, 8, 11)、朋友支持 (條目6, 7, 9, 12)、其他支持 (條目1, 2, 5, 10) 3個維度共12個條目，每個條目包括7個選項(包括：極不同意，很不同意，稍不同意，中立，稍同意，很同意，極同意；分值分別在1～7分)。總分值范圍為12～84分，總分越高表示社會支持越高。根據《領悟社會支持量表》總評分50分為界點分為高分組和低分組[10]。160例患者領悟社會支持評分為18～70分，平均(41.05±10.10)分，高分組68例、低分組92例。

2.質量控制：調查員統一培訓，由2名調查員交叉檢查答卷，對于可疑問題現場詢問并進行完善。調查問卷通過雙錄入方式建立數據庫，核查、校錯。

四、 統計學處理

結 果

一、 影響耐藥肺結核患者領悟社會支持的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組間性別、有無醫保方面差異無統計學意義(P>0.05)，年齡、學歷、婚姻狀況、抑郁狀況、居住地、家庭人均月收入、患者類型和耐藥類型比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、耐藥肺結核患者領悟社會支持的二元logistic 多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素(年齡、學歷、婚姻狀況、抑郁狀況、居住地、家庭人均月收入、患者類型、耐藥類型)設為自變量，患者領悟社會支持評分設為因變量(社會支持評分低于平均分為1，高于平均分為0)，進行logistic多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表1 影響耐藥肺結核患者領悟社會支持的單因素分析

注表中括號外數值為“例數”，括號內值為“構成比(%)”

表2 耐藥肺結核患者領悟社會支持影響因素變量賦值表

logistic多因素回歸分析結果顯示，年齡>60歲、初中及以下學歷、未婚或離異、輕度抑郁或中度及以上抑郁、農村地區、家庭人均月收入<2500元、復治及耐多藥或廣泛耐藥均是耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素(P<0.05)。見表3。

討 論

社會支持是個人從身邊的家人、朋友、團體等獲得的物質或者精神上的支持，而領悟社會支持則代表一種個人屬性，領悟水平高的人應對壓力事件反應會更加積極，而領悟水平低的人則會表現的更加消極。本研究發現，相對于40～60歲年齡段，年齡>60歲是耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素，可能是因為40～60歲年齡段的患者通常為家庭主要責任中心，同時在工作單位擔任要職，故在患病期間接受到較多來自家庭及社會各方面的支持。巴西的一項研究調查了治療耐多藥結核病過程中與隨訪損失和死亡相關的因素，發現少于8年的學校教育和隨訪丟失后的再入被認為是危險因素[11]。本研究中，初中及以下學歷是耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素。原因可能是文化程度越高的患者對耐藥肺結核具有更深的了解，他們獲取耐藥肺結核相關知識的渠道更多，其對疾病的認知水平更高，更主動尋求幫助，因此其領悟到的社會支持更高，而低學歷患者則相反。領悟社會支持在不同的婚姻狀態中也有差異，其中未婚和離異是耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素，可能由于已婚患者能夠較多的獲得身邊家人的支持。這些與嚴辰雁等[12]發現年齡、婚姻狀況、文化程度是耐藥肺結核患者心理健康的影響因素這一結論具有相似性。相對于居住在城市的耐藥肺結核患者，農村地區的醫療資源較為欠缺，農村患者先進醫療技術的知曉也較欠缺，此外，家庭經濟情況較差的患者對治療的壓力更大。成君等[13]研究報道，非當地戶籍、因治療肺結核貸款或借款、距初次確診年限長是肺結核患者心理健康狀況的獨立危險因素，同時，本研究中農村地區和家庭人均月收入<2500元也屬于耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素。

表3 耐藥肺結核患者領悟社會支持的二元logistic多因素分析

在臨床上，患者所面臨的心理健康問題，往往是我們最容易忽視的問題，而耐藥肺結核患者常伴有焦慮、抑郁等負性情緒[14]。心理健康的患者較能積極參與各種社會活動，從而獲得更多社會支持，而抑郁患者在很大程度上會形成一種社交隔離狀態，導致社會資源受損。此外，年輕人、低學歷患者可能由于較高的經濟壓力會面臨更加嚴重的抑郁問題[15]。本研究還發現復治、耐多藥或廣泛耐藥屬于耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素。復治耐藥肺結核多存在傳染性強、病程長、病變廣泛、耐藥性強及耐多藥等特點，與患者治療依從性欠佳有關，是結核病防治中的難題，也是嚴重的公共衛生問題[16]。有研究證實，復治耐藥肺結核患者更易出現焦慮、抑郁等負性情緒，領悟社會支持較差，進而造成治療依從性差，形成惡性循環[17-18]。因此，醫護人員應從心理和社會學角度出發，建立良好的護患關系，加強與患者及家屬的溝通，鼓勵患者遇到困難及時尋求幫助，并且從心理上積極領悟社會支持，進而減輕其精神負擔，有助于加快疾病的恢復進程。

綜上所述，年齡>60歲、初中及以下學歷、未婚或離異、抑郁、農村地區、家庭人均月收入<2500元、復治及耐多藥或廣泛耐藥均是耐藥肺結核患者領悟社會支持的危險因素。未來醫護人員可根據相應的風險因素，制定有針對性的治療計劃。