外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的23例診治體會 ??

袁潔鋒 黃常堅

【摘要】 目的：探討外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的機(jī)制，并分析鉆孔引流術(shù)的治療效果。方法：回顧性分析2016年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院行鉆孔引流術(shù)治療的23例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后6個月后，23例均復(fù)查頭顱CT，證實無硬膜下血腫及硬膜下積液，中線結(jié)構(gòu)無偏移，受壓腦組織復(fù)張，治愈率為100%。結(jié)論：外傷性硬膜下積液可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，應(yīng)動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MR并及時采取治療措施。采用硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 外傷性硬膜下積液 慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術(shù)

[Abstract] Objective： To probe the mechanism of chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion， and to analyze the therapeutic effect of puncture drainage. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 23 cases of chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion treated by puncture drainage in our hospital from January 2016 to January 2019. Result： Six months after the operation， all the 23 cases were re-examined by head CT， and it was confirmed that there was no subdural hematoma and subdural effusion， the midline structure was not deviated， and the compressed brain tissue was re-expanded， and the cure rate was 100%. Conclusion： Traumatic subdural effusion can evolve into chronic subdural hematoma， and dynamic head CT or MR should be reviewed and treatment should be taken promptly. Subdural hematoma puncture drainage is effective in treating the chronic subdural hematoma resulting from traumatic subdural effusion.

外傷性硬膜下積液于1894年由Mayo首次報道，發(fā)現(xiàn)其可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[1]。若不及時治療，可危及患者生命。2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院共收治23例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫患者，通過回顧性分析臨床資料，探討外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的機(jī)制，并研究鉆孔引流術(shù)的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的23例外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確頭部外傷史;（2）傷后行頭顱CT或MR發(fā)現(xiàn)硬膜下積液;（3）復(fù)查頭顱CT或MR發(fā)現(xiàn)硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫;（4）行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療硬膜下積液后并發(fā)慢性硬膜下血腫。男19例，女4例;年齡39～90歲，平均（67.70±11.41）歲;單側(cè)血腫19例（左側(cè)9例，右側(cè)10例），雙側(cè)血腫4例;受傷原因：車禍傷9例，硬物擊打頭部6例，摔倒4例，墜落4例;外傷性硬膜下積液癥狀與體征：頭痛4例，頭暈1例，無明顯癥狀18例;轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫癥狀與體征：頭痛18例，頭暈3例，嘔吐1例，兩側(cè)肢體乏力4例，單側(cè)肢體乏力10例，亂語2例，反應(yīng)遲鈍1例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 23例均經(jīng)CT或MR檢查，其中19例行CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下積液，4例行MR檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下積液。2～4周定期復(fù)查頭顱CT或MR，若硬膜下積液CT值逐漸增高或MR低信號影變?yōu)楦咝盘栍埃崾巨D(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。

1.2.2 手術(shù)方法 23例均采用鉆孔引流術(shù)。對于單側(cè)額顳頂部血腫患者，于顳部、頂結(jié)節(jié)各鉆骨孔1枚;對于單側(cè)額部或額顳部血腫患者，于額部鉆骨孔1枚;對于雙側(cè)額顳頂部血腫患者，于雙側(cè)顳部、頂部各鉆骨孔1枚。切開硬膜，若有暗紅色液體涌出，證實積液轉(zhuǎn)化為血腫，應(yīng)緩慢釋放液體以減壓，并采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔至沖洗液顏色明顯變淡。在硬膜下血腫腔內(nèi)留置一條硅膠引流管，經(jīng)引流管注入無菌生理鹽水，排出血腫腔內(nèi)積氣。術(shù)后輔助患者呈頭低腳高位，適當(dāng)補液，促進(jìn)腦復(fù)張。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察23例CT或MR檢查結(jié)果。（2）術(shù)后6個月，統(tǒng)計23例治愈率。治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，血腫密度顯著降低，血腫量顯著減少，中線結(jié)構(gòu)無偏移[3]。

2 結(jié)果

2.1 典型病例影像資料分析

A1、A2：首次行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜下積液;B1、B2：2個月后復(fù)查，積液轉(zhuǎn)化為硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)偏移;C1、C2：術(shù)后第4天復(fù)查，血腫明顯消失，中線結(jié)構(gòu)無偏移;D1、D2：術(shù)后1個月復(fù)查，少量積液殘留;E1、E2：術(shù)后3年，未見血腫復(fù)發(fā)，見圖1。

2.2 23例影像檢查結(jié)果

積液部位：單側(cè)額顳頂部13例，單側(cè)額部7例，雙側(cè)額顳頂部2例，雙側(cè)額部1例。外傷性硬膜下積液在CT檢查中表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下見弧形液性密度影。在MR檢查中表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下方增寬，可見弧形長T1、T2信號，T2-Flair呈高信號，DWI呈稍低信號。積液轉(zhuǎn)化為血腫時間：<1周2例，1～4周3例，>4周18例。慢性硬膜下血腫在CT檢查中表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下見弧形等密度、等高低混合密度影;單側(cè)血腫患者有不同范圍腦室變形、受壓及中線結(jié)構(gòu)偏移;雙側(cè)血腫患者中線結(jié)構(gòu)可無明顯移位。在MR檢查中表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板下新月形或弧形的異常信號影，慢性早期T1WI和T2WI呈高信號[2]。

2.3 23例治愈率分析

術(shù)后6個月后，23例均復(fù)查頭顱CT，證實無硬膜下血腫及硬膜下積液，中線結(jié)構(gòu)無偏移，受壓腦組織復(fù)張，治愈率為100%。

3 討論

外傷性硬膜下積液指外力作用于頭部時蛛網(wǎng)膜被撕裂，腦脊液積聚于硬膜下[4]。隨著積液增多，可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫[5]。1979年，Yamada等[6]已提出外傷性硬膜下積液可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫。由于頭部外傷患者不斷增多，臨床對外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的認(rèn)識逐漸提升，但目前其演變機(jī)制尚無定論?？赡軝C(jī)制主要包括：（1）包膜滲血機(jī)化成血腫：由于頭部受外力作用導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜被撕裂，腦壓波動致使腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔向硬膜下腔逐漸積聚而形成積液[7]。由于硬腦膜邊緣層的成纖維細(xì)胞分泌的白介素-6與白介素-8在積液中的累積濃度增高，可反作用于成纖維細(xì)胞，促使其分裂、增殖、合成和分泌膠原，從而形成結(jié)締組織層，包裹積液并形成包膜。白介素-8對中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞均具有趨化激活作用，能夠促使硬膜內(nèi)毛細(xì)血管向新生包膜內(nèi)延伸，隨著趨化作用增強(qiáng)，溶酶體酶和過氧化物逐漸被釋放，使新生毛細(xì)血管膜通透性增加，血細(xì)胞與血漿滲出，積液機(jī)化成血腫[8-9]。在本次收治的23例患者中，術(shù)中均可見血腫包膜形成。（2）橋靜脈斷裂出血形成血腫：由于頭部受外力作用，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜與硬膜間形成單向活瓣，使腦脊液流向硬膜下腔而形成積液[10]。隨著積液的增多，硬膜下間距逐漸被拉大，使橋靜脈被牽張，當(dāng)間距超過橋靜脈的承受力時，橋靜脈就會發(fā)生斷裂出血而形成血腫。在外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫患者中，有年齡兩極化的特點[11]。本次收治的23例患者中，60歲以上有20例，占87%。可能由于老年患者多伴有不同程度腦萎縮，導(dǎo)致硬膜下間距增大，為硬膜下積液聚集創(chuàng)造了一定空間[12-15]。

鉆孔血腫引流術(shù)為治療外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫的首選方法[16]。本研究中，23例患者均采用鉆孔血腫引流術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)較好。術(shù)中徹底沖洗血腫腔，有利于減輕血腫腔內(nèi)壓力，從而避免橋靜脈血管進(jìn)一步斷裂出血。

綜上所述，外傷性硬膜下積液可轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫，應(yīng)動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MR并及時采取治療措施，避免延誤病情。鉆孔引流術(shù)操作簡單、安全、有效，是目前首選治療方案，手術(shù)中應(yīng)注意沖洗、引流徹底。

參考文獻(xiàn)

[1]向春暉，鄧民強(qiáng)，向飛，等.外傷性硬膜下積液的治療經(jīng)驗[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（9）：556-557.

[2] Yadav Y R，Parihar V，Namdev H，et al.Chronic subdural hematoma[J].Asian Journal of Neurosurgery，2016，11（4）：330-342.

[3]張正文，潘繼明.外傷性硬膜下積液發(fā)展為慢性硬膜下血腫6例分析[J].人民軍醫(yī)，2016，59（12）：1307-1308.

[4] Xie D，Xie J，Wan Y，et al.The comparison between surgical procedure and conservative treatment in the management of traumatic subdural effusion[J].Turkish Neurosurgery，2016，26（5）：725-731.

[5]路江鴻，閤偉明，劉海潮，等.創(chuàng)傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)橛材は卵[15例分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（5）：459-460.

[6] Yamada H，Nihei H，Watanabe T，et al.Chronic subdural hematoma occurring consequently to the posttraumatic subdural hygroma-on the pathogenesis of the chronic subdural hematoma（authors transl）[J].No To Shinkei，1979，31（2）：115-121.

[7] Feng J F，Jiang J Y，Bao Y H，et al.Traumatic subdural effusion evolves into chronic subdural hematoma：two stages of the same inflammatory reaction？[J].Medical Hypotheses，2008，70（6）：1147-1149.

[8] Tao Z Q，Lin Y Y，Hu M T，et al.Mechanism of subdural effusion evolves into chronic subdural hematoma：IL-8 inducing neutrophil oxidative burst[J].Medical Hypotheses，2016，78（86）：43-46.

[9] Kim D I，Kim J H，Kang H I，et al.Impact of time interval between trauma onset and burr hole surgery on recurrence of late subacute or chronic subdural hematoma[J].Journal of Korean Neurosurgical Society，2016，59（5）：498-504.

[10]郭振宇，劉重霄，周任，等.外傷性硬膜下積液向慢性硬膜下血腫轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素探討[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11（2）：122-124.

[11] Wang Y，Wang C，Liu Y.Chronic subdural haematoma evolving from traumatic subdural hydroma[J].Brain Injury，2015，29（4）：462-465.

[12]葉暉，柳再明，周龍，等.硬膜下積液演變成慢性硬膜下血腫的相關(guān)危險因素分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2018，25（2）：213-214.

[13]吳飛海.微創(chuàng)鉆孔引流與開顱手術(shù)治療亞急性硬膜下血腫的效果比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（30）：154-155.

[14]張占英.外傷性慢性硬膜下血腫演變及治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（16）：154-156.

[15]孫動梅，閆紅霞，伏莉.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)用于慢性硬膜下血腫患者的效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（34）：102-104.

[16]張愛軍，陳鑫.改良引流途徑提高慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)的治療效[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（19）：3176-3178.

（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：李盈）