多發(fā)性創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染病原學(xué)及危險(xiǎn)因素分析 ??

湯海波 胡小平

【摘要】 目的：探討多發(fā)性創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染病原學(xué)，并對(duì)影響感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法：選取2017年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院ICU收治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者168例為研究對(duì)象，對(duì)納入病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者與非感染患者間各因素差異。結(jié)果：168例多發(fā)性創(chuàng)傷患者中有53例發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率為31.55%，感染68例次，例次感染率為40.48%，肺部感染率最高，其次為泌尿系統(tǒng)感染和血液感染;送檢的55例標(biāo)本中，病原株共檢出62株，其中58.06%為革蘭陽(yáng)性菌，27.42%為革蘭陰性菌，14.52%為真菌;感染組年齡高于未感染組，ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均高于未感染組，ICU停留時(shí)間長(zhǎng)于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)多因素分析，ISS評(píng)分高、APACHEⅡ評(píng)分高和ICU停留時(shí)間長(zhǎng)是多發(fā)性創(chuàng)傷患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：多發(fā)性創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染率較高，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及ICU停留時(shí)間是影響感染發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性創(chuàng)傷 感染 病原學(xué) 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To investigate the aetiology of nosocomial infection in patients with multiple trauma， to analyze the risk factors affecting the occurrence of infection. Method： A total of 168 patients with multiple trauma admitted to ICU of our hospital from October 2017 to October 2019 were enrolled. The clinical data included into cases were retrospectively analyzed. The infection rate， infection site and infection pathogens and were statistically analyzed. Differences in all factors between infection patients and non-infection patients were analyzed. Result： Among the 168 patients with multiple trauma， there were 53 patients with nosocomial infections， the nosocomial infection rate was 31.55%. There were 68 cases infected， the infection rate of cases was 40.48%. The lung infection rate was the highest， followed by urinary system infection and blood infection. Of the 55 submitted specimens， there were 62 strains detected， 58.06% of them were Gram-positive bacteria， 27.42% were Gram-negative bacteria， 14.52% were fungi. The age of the infection group was higher than that of the uninfected group， ISS score and APACHEⅡ score were higher than those of the uninfected group， ICU residence time was longer than that of the uninfected group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through multivariate analysis， high ISS score， high APACHEⅡ score and long ICU residence time were risk factors for nosocomial infection in patients with multiple trauma （P<0.05）. Conclusion： The rate of nosocomial infection is higher in patients with multiple trauma. The pathogens are mainly on Gram-negative bacteria. ISS score， APACHE II score and stay time in ICU are independent related factors affecting infection.

多發(fā)性創(chuàng)傷是指一個(gè)致病因素引起的2個(gè)及以上解剖部位的損傷，且至少1個(gè)部位創(chuàng)傷可能對(duì)生命造成威脅[1]。醫(yī)院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）收治對(duì)象主要為多發(fā)性創(chuàng)傷患者。多發(fā)性創(chuàng)傷患者由于機(jī)體免疫力低下、病理生理系統(tǒng)嚴(yán)重紊亂，極易出現(xiàn)院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力，還會(huì)加重患者病情，使死亡率升高[2-3]。本研究收集了2017年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院ICU收治的168例多發(fā)性創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，對(duì)采集樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，分析院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，為采取有效防治措施、控制院內(nèi)感染率提供一定臨床依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年10月筆者所在醫(yī)院ICU收治的多發(fā)性創(chuàng)傷患者168例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）ICU住院時(shí)間2 d以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前合并感染。其中男112例，女56例;年齡11～75歲，平均（48.37±9.42）歲;主要損傷部位：顱腦104例，胸部80例，腹部49例，骨盆骨折15例，四肢和脊柱外傷11例;損傷原因：交通意外傷88例，高處墜落傷35例，銳器傷19例，擠壓18例，重物砸傷8例。

1.2 方法

對(duì)納入病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者與非感染患者間各因素差異。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分表（injury severity score，ISS）評(píng)價(jià)患者創(chuàng)傷程度，總分1～75分，ISS評(píng)分≤16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷。采用急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)價(jià)患者病情危重程度，由年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分和急性生理學(xué)評(píng)分等3部分組成，總分最高為71分，評(píng)分越高代表病情程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，進(jìn)行t檢驗(yàn);如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，可通過(guò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后再行t檢驗(yàn);相關(guān)因素分析采用Logistic多元回歸模型分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染率及感染部位分布情況

168例多發(fā)性創(chuàng)傷患者中有53例發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率為31.55%;感染68例次，例次感染率為40.48%。其中肺部感染率最高，其次為泌尿系統(tǒng)感染和血液感染，見(jiàn)表1。

2.2 院內(nèi)感染病原菌分布情況

68例次感染標(biāo)本送檢55例次，標(biāo)本送檢率為80.88%。共檢出62株病原株，其中58.06%（36株）為革蘭陽(yáng)性菌，27.42%（17株）為革蘭陰性菌，14.52%（9株）為真菌，見(jiàn)表2。

2.3 多發(fā)性創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的單因素分析

感染組年齡高于未感染組，ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均高于未感染組，ICU停留時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 多發(fā)性創(chuàng)傷患者發(fā)生感染的Logistic多因素模型分析

經(jīng)多因素分析，ISS評(píng)分高、APACHEⅡ評(píng)分高和ICU停留時(shí)間長(zhǎng)是多發(fā)性創(chuàng)傷患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

感染是多發(fā)性創(chuàng)傷患者常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查顯示，多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)感染發(fā)生率可高達(dá)87%[5]。本研究結(jié)果顯示，168例多發(fā)性創(chuàng)傷患者中有53例發(fā)生院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率為31.55%，感染部位以肺部感染最為常見(jiàn)，分析原因可能在于本研究納入患者大多伴有顱腦損傷，患者呈昏迷狀態(tài)，血、痰等因咳嗽反應(yīng)減弱而難以排出;伴有肺挫傷、血?dú)庑氐刃夭繐p傷患者，需進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣等治療，使肺部感染概率增加;長(zhǎng)期臥床易使患者痰液在肺內(nèi)墜積，吸痰等操作又會(huì)增加肺分泌物量;另外，ICU環(huán)境中細(xì)菌污染也是引起肺部感染的重要因素[6-8]。

正常人口咽部主要寄存的是革蘭陽(yáng)性球菌，氣管及遠(yuǎn)端氣道則無(wú)細(xì)菌寄存，而住院患者口咽部的革蘭陽(yáng)性菌逐漸轉(zhuǎn)為革蘭陰性菌[9]。本研究送檢的55例次樣本中共檢出62株病原株，主要為革蘭陰性菌（58.06%），其次為革蘭陽(yáng)性菌（27.42%），最后為真菌（14.52%），與趙新英等[10]研究結(jié)果相似。革蘭陰性菌中以鮑氏不動(dòng)桿菌感染比例最高，分析原因，鮑氏不動(dòng)桿菌獲得外源性耐藥基因和環(huán)境適應(yīng)能力極強(qiáng)，臨床環(huán)境中定植率高，呼吸機(jī)及相連管道、醫(yī)務(wù)人員的手、床墊、被單、床架、加濕器等多處地方均可分離出來(lái)，易在醫(yī)院內(nèi)流行播散[11-12]。2014年我國(guó)鮑氏不動(dòng)桿菌臨床分離率占不動(dòng)桿菌屬的93.0%，且呈多耐藥性。潘海卿等[13]研究從采集的ICU患者各個(gè)標(biāo)本中檢出鮑氏不動(dòng)桿菌有11株，占所有檢出菌株的19.6%，高于其他革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌。以上均說(shuō)明鮑氏不動(dòng)桿菌是醫(yī)院環(huán)境特有的主要病原菌。

院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析有助于醫(yī)護(hù)人員針對(duì)各種易感因素做出及時(shí)預(yù)防干預(yù)，本研究經(jīng)單因素與多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及ICU停留時(shí)間是影響院內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素。ISS評(píng)分可在解剖學(xué)方面全面評(píng)價(jià)創(chuàng)傷類(lèi)型、范圍、部位及嚴(yán)重程度，ISS評(píng)分高者因受創(chuàng)傷強(qiáng)烈刺激，可激活體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)，通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)異常，機(jī)體免疫功能降低，感染概率增加[14]。APACHEⅡ評(píng)分則是根據(jù)患者年齡、生理參數(shù)、既往健康狀況對(duì)患者生理病理情況做出的綜合評(píng)價(jià)，在評(píng)估ICU疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后方面廣泛應(yīng)用[15]。APACHEⅡ評(píng)分高者因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，同樣會(huì)降低機(jī)體抵抗力，相對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分低者更易發(fā)生感染。另外，院內(nèi)感染率隨ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)而增加，一方面與患者抵抗力較弱有關(guān)，一方面是因院內(nèi)廣譜耐藥菌株較多，患者易被病原體定植，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，多發(fā)性創(chuàng)傷患者院內(nèi)感染率較高，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其感染與ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及ICU停留時(shí)間密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員需對(duì)ICU多發(fā)性創(chuàng)傷患者做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和護(hù)理干預(yù)，及時(shí)了解病情發(fā)展，對(duì)已感染患者做好相對(duì)隔離，降低交叉感染發(fā)生率。

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（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：馬竹君）