維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙及其危險(xiǎn)因素分析

楊杰 劉永梅

摘要：目的? 探討維持性血液透析（MHD）患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素。方法? 選擇2019年5～7月我院101例血液透析患者作為研究對(duì)象，根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA）評(píng)分將其分為認(rèn)知功能損傷組及認(rèn)知功能正常組，通過二元Logistic回歸分析患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，繪制ROC曲線評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)MHD患者認(rèn)知功能損傷的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果? 101例患者中認(rèn)知功能損傷組62例，認(rèn)知功能正常組39例，認(rèn)知功能損傷患病率為61.38%;兩組年齡、受教育年限、有無糖尿病、透析齡、血紅蛋白（HB）、血清白蛋白、25羥維生素D及MoCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示年齡、受教育年限、糖尿病、透析齡、HB及25羥維生素D均與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。ROC曲線分析顯示，HB為99.5 g/L時(shí)，其診斷MHD患者認(rèn)知損傷的敏感度和特異度分別為84.58%、69.43%，曲線下面積為0.835（95%CI：0.759～0.913）;當(dāng)25羥維生素D為17.95 ng/ml 時(shí)，其診斷MHD患者認(rèn)知損傷的敏感度和特異度分別為79.53%、51.59%，曲線下面積為0.653（95%CI：0.542～0.765）。結(jié)論? 認(rèn)知功能損傷在MHD患者中所占比率較高，年齡、透析齡、糖尿病、受教育程度與患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)，貧血、25羥維生素D缺乏是認(rèn)知功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：血液透析;認(rèn)知功能障礙;貧血;25羥維生素D

中圖分類號(hào)：R459.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.028

文章編號(hào)：1006-1959（2020）09-0096-03

Analysis of Cognitive Dysfunction and Risk Factors in Maintenance Hemodialysis Patients

YANG Jie，LIU Yong-mei

（Department of Nephrology，Chaohu Hospital，Anhui Medical University，Chaohu 238000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To explore the occurrence and risk factors of cognitive dysfunction in patients with maintenance hemodialysis （MHD）.Methods? 101 cases of hemodialysis patients in our hospital from May to July 2019 were selected as the research object， and they were divided into cognitive impairment group and normal cognitive function group according to the Montreal Cognitive Scale （MoCA） score， through binary Logistic regression analyze the risk factors of patients' cognitive dysfunction and draw ROC curve to evaluate the predictive effect of laboratory indicators on cognitive impairment of MHD patients.Results? Among the 101 patients， 62 were in the cognitive impairment group and 39 in the normal cognitive function group. The prevalence of cognitive impairment was 61.38%; the age， years of education， diabetes， dialysis age， and hemoglobin （HB） ， Serum albumin， 25-hydroxyvitamin D and MoCA scores were compared， the difference was statistically significant（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that age， years of education， diabetes， dialysis age， HB and 25-hydroxyvitamin D were all related to cognitive impairment. ROC curve analysis showed that when HB was 99.5 g/L， the sensitivity and specificity for the diagnosis of cognitive impairment in MHD patients were 84.58% and 69.43%， respectively， and the area under the curve was 0.835（95%CI：0.759～0.913）; When the 25-hydroxyvitamin D was 17.95 ng/ml， the sensitivity and specificity of the diagnosis of cognitive impairment in MHD patients were 79.53% and 51.59%， respectively， and the area under the curve was 0.653 （95%CI：0.542～0.765）.Conclusion? Cognitive impairment is higher in patients with MHD. Age， dialysis age， diabetes， and education level are associated with cognitive dysfunction.Anemia and 25-hydroxyvitamin D deficiency are independent risk factors for cognitive impairment.

Key words：Hemodialysis;Cognitive dysfunction;Anemia;25-hydroxyvitamin D

隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的生存期不斷延長(zhǎng)，因此如何進(jìn)一步使MHD患者生存質(zhì)量提高和預(yù)后改善已成為臨床研究方向之一[1，2]。目前，我國(guó)透析患者增長(zhǎng)迅猛，其治療周期漫長(zhǎng)，治療過程中可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中認(rèn)知功能障礙作為MHD患者中常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，可導(dǎo)致感知、思維和記憶等方面不同程度的損害[3-5]，且對(duì)于認(rèn)知功能障礙者的篩查和治療未被重視，最終嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可以導(dǎo)致患者的死亡率增高[6]?；诖?，本研究選取我院收治的101例MDH患者，探討其認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，以期更好地預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象? 回顧性分析2019年5～7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的101例MHD患者的臨床資料，年齡50～85歲，男54例，女47例;原發(fā)病：慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病30例，高血壓病，其他病因者9例。研究對(duì)象自愿配合完成量表評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD治療時(shí)間>3個(gè)月，每周透析總時(shí)長(zhǎng)>12 h;②年齡>50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于急性腎功能衰竭患者;②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦卒中、心衰、嚴(yán)重感染或其他疾病者;③存在精神障礙、視力障礙和聽力障礙等不能完成調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1資料收集? 采集患者臨床資料，包括年齡、性別、教育史、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、透析時(shí)間、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血紅蛋白（HB）、血清白蛋白、血脂狀況（膽固醇、甘油三酯）、25羥維生素D水平、MoCA評(píng)分。

1.2.2調(diào)查工具? 通過MoCA認(rèn)知量表[7，8]評(píng)估MHD患者認(rèn)知功能，由專業(yè)人員根據(jù)MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則進(jìn)行調(diào)查，問卷填寫均在血液透析治療前? ? ?30 min完成。該量表總分30分，<26分則認(rèn)為存在輕度認(rèn)知功能障礙。根據(jù)MoCA認(rèn)知量表得分將MHD患者分為認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，連續(xù)變量采用方差檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn);采用二元Logistic回歸分析認(rèn)知功能損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素;采用繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析HB及25羥維生素D升高對(duì)MHD患者認(rèn)知損傷發(fā)病的預(yù)測(cè)效能。以最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的值為最佳臨界值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較? 共101例MHD患者中，存在認(rèn)知功能障礙62例，患病率為61.38%。兩組年齡、受教育年限、糖尿病、透析時(shí)間、HB、25羥維生素D、血清白蛋白及MoCA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、吸煙、高血壓、透析齡、? Kt/v、膽固醇、甘油三酯比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 MHD患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分析? 二元Logistic回歸分析顯示，MHD患者中受教育年限、HB及25羥維生素D增高對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，年齡增高、透析齡延長(zhǎng)及既往糖尿病病史則是其危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3 HB及25羥維生素D對(duì)MHD患者認(rèn)知損傷發(fā)病的預(yù)測(cè)效能? HB及25羥維生素D對(duì)MHD患者認(rèn)知功能障礙的診斷效能的ROC曲線下面積分別為0.835（0.759～0.913）、0.653（0.542～0.765），最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)認(rèn)知損傷臨界值分別為99.5 g/L、17.95 ng/ml，敏感度分別為為84.58%、79.53%，特異度分別為69.43%、51.59%，見圖1。

3討論

MHD患者認(rèn)知功能障礙使體力下降，髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，且患者對(duì)服藥、治療的依從性降低，住院率增加，使得病死率較正?；颊唢@著上升，因此，改善MHD患者認(rèn)知功能具有重要意義[9，10]。目前我國(guó)透析患者數(shù)量顯著增長(zhǎng)，對(duì)于認(rèn)知功能障礙者的篩查和治療開展較晚，陳蓮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者認(rèn)知功能損害的發(fā)生率為68.30%;Ma F等[12]研究顯示，我國(guó)普通人群存在認(rèn)知功能障礙的患病率為11.33%;van Zwieten A等[13]研究表明，MHD患者的認(rèn)知功能障礙的患病率為79.40%。本研究中101例MHD患者中，存在認(rèn)知功能障礙62例，患病率為61.38%，說明MHD患者認(rèn)知功能障礙的患病率高于普通人群。因此了解MHD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及其危險(xiǎn)因素，對(duì)于改善MHD患者認(rèn)知功能具有重要意義。

田茹等[8]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、糖尿病為認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，MHD患者中受教育年限、HB及25羥維生素D增高對(duì)認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，年齡增高、透析齡延長(zhǎng)及既往糖尿病病史則是其危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Eldehni MT等[14]研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于MHD患者，除了常見的危險(xiǎn)因素外，尿毒癥毒素蓄積、血管內(nèi)皮損傷、激素缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、血液暴露和血脂異常與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。Agrawal S等[15]研究認(rèn)為，認(rèn)知功能與HB水平密切相關(guān)。Yelena S等[16]研究認(rèn)為，25-OH-D水平與認(rèn)知障礙和認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本研究重點(diǎn)評(píng)估HB及25羥維生素D水平與認(rèn)知功能損傷的相關(guān)性，結(jié)果顯示HB及25羥維生素D對(duì)MHD患者認(rèn)知功能障礙的診斷效能的ROC曲線下面積分別為0.835（0.759～0.913）、0.653（0.542～0.765），最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)認(rèn)知損傷臨界值分別為99.5 g/L、17.95 ng/ml，敏感度分別為為84.58%、79.53%，特異度分別為69.43%、51.59%。考慮MHD患者EPO生成減少及紅細(xì)胞生成抑制因子增多，導(dǎo)致患者貧血嚴(yán)重，EPO可以減弱β-淀粉樣蛋白，抑制缺血神經(jīng)元凋亡，而MHD患者體內(nèi)EPO不足導(dǎo)致神經(jīng)元抗氧化酶活性下降，降低了神經(jīng)保護(hù)作用。對(duì)于貧血嚴(yán)重者，HB下降導(dǎo)致攜氧能力不足，最后導(dǎo)致大腦慢性缺氧狀態(tài)，其正常的代謝受到干擾，導(dǎo)致MHD患者認(rèn)知功能損害。對(duì)于25羥維生素D水平升高對(duì)認(rèn)知功能損傷的保護(hù)具體機(jī)制尚不完全清楚，可能與其在β-淀粉樣蛋白清除、調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、氧化應(yīng)激以及微炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮作用有關(guān)。

綜上所述，認(rèn)知功能損傷在MHD患者中所占比率較高，年齡、透析齡、糖尿病、受教育程度與患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)，HB及25羥維生素D缺乏是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭一丹，羅洋.老年血液透析患者血清維生素D水平與認(rèn)知功能損傷的橫斷面分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（2）：220-223.

[2]Chen MF，Chang RE，Tsai HB，et al.Effects of perceived autonomy support and basic need satisfaction on quality of life in hemodialysis patients[J].Qual Life Res，2018，27（3）：765-773.

[3]鐘成，趙亞亞，趙衛(wèi)紅.老年維持性血液透析合并認(rèn)知功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（6）：135-138.

[4]王濤，郭志偉，母其文.輕度認(rèn)知功能障礙的診斷與治療研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2019，31（9）：1470-1473，1477.

[5]魏魏，陸媛.糖尿病相關(guān)治療對(duì)認(rèn)知功能影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，22（12）：128-133.

[6]侯娟，陸鵬，張勇，等.維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2019，47（11）：1387-1390.

[7]高小玲，石艷，張明昊，等.MMSE與MoCA在維持性血液透析患者認(rèn)知損害診斷中靈敏性的比較分析[J].中國(guó)血液凈化，2016，15（9）：451-454.

[8]田茹，郭一丹，羅洋.血液透析患者認(rèn)知功能變化的特征及風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].天津醫(yī)藥，2019，47（7）：723-726.

[9]OLone E，Connors M，Masson P，et al.Cognition in people with endstage kidney disease treated with hemodialysis：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Kidney Dis，2016，67（6）：925-935.

[10]Han SS，Park JY，Kang S，et al.Dialysis Modality and Mortality in the Elderly：A Meta-Analysis[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2015，10（6）：983-993.

[11]陳蓮，張婷，黃碧紅，等.血液透析患者認(rèn)知功能障礙及相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，36（3）：292-295.

[12]Nie H，Xu Y，Liu B，et al.The prevalence of mild cognitive impairment about elderly? ? ? ? ?population in China：a meta-analysis[J].Int J Geriatr Psychiatry，2011，26（6）：558-563.

[12]Ma F，Wu T，Zhao J，et al.Prevalence of mild cognitive impairment and its subtypes among Chinese older adults： role of vascular risk factors[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2016，41（5-6）：261-272.

[13]van Zwieten A，Wong G，Ruospo M，et al.Associations of Cognitive Function and Education Level With All-Cause Mortality in Adults on Hemodialysis： Findings From the COGNITIVE-HD Study[J].Am J Kidney Dis，2019，74（4）：452-462.

[14]Eldehni MT，Odudu A，McIntyre CW.Randomized clinical trial of dialysate cooling and effects on brain white matter[J].J Am Soc Nephrol，2015，26（4）：957-965.

[15]Agrawal S，Kumar S，Ingole V，et al.Does anemia affects cognitive functions in neurologically intact adult patients：Two year cross sectional study at rural tertiary care hospital[J].J Family Med Prim Care，2019，8（9）：3005-3008.

[16]Yelena S，Misti P，Taylor BC，et al.Association Between Serum 25（OH）Vitamin D and the Risk of Cognitive Decline in Older Women[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2012，67（10）：1092-1098.

收稿日期：2019-12-17;修回日期：2020-02-20

編輯/成森

作者簡(jiǎn)介：楊杰（1994.1-），男，安徽池州人，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事腎小球疾病、血液凈化技術(shù)的研究

通訊作者：劉永梅（1965.2-），女，安徽合肥人，本科，主任醫(yī)師，主要從事腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制和血液凈化技術(shù)的研究