經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在輸卵管妊娠治療中的應(yīng)用

桂甜甜 馬鴻云 樊楊

【摘要】 目的：比較輸卵管妊娠患者行保留輸卵管的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科2018年期間收治的158例輸卵管妊娠患者的相關(guān)資料，總結(jié)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥頻次與術(shù)后戳卡（trocar）切口愈合患者滿意例數(shù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后24 h肛門排氣例數(shù)、術(shù)后血hCG值下降至正常范圍時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)操因其在傳統(tǒng)腹腔鏡基礎(chǔ)上具有術(shù)后患者疼痛感更輕、術(shù)后戳卡穿刺切口愈合美容效果更佳、術(shù)中標(biāo)本完整取出更加容易等優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的有益補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)臍單孔腹腔鏡 傳統(tǒng)腹腔鏡 輸卵管妊娠

[Abstract] Objective： To compare the effects of trans umbilical single-port laparoscopic surgery and traditional laparoscopic surgery in patients with tubal pregnancy in Ningxia， summarizing relevant experiences. Method： A retrospective analysis of 158 cases of tubal pregnancy patients admitted to the Department of Gynecology of Ningxia Hui Autonomous Region Peoples Hospital during the period of 2018. The experience of single-hole laparoscopic surgery in gynecological surgery has laid the foundation for the wide application of umbilical single-hole laparoscopic surgery in various surgical operations. Result： The number of patients with oral analgesics and postoperative trocar incision healing in the experimental group after 24 h was better than that in the control group （P<0.05）. The operation time and control in the experimental group were compared， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no obvious difference between the blood loss during operation， the number of anal exhausts at 24 hours after surgery， the time of -hCG reduction in post-operative down into the normal level and hospitalization time （P>0.05）. Conclusion： According to the results of this study， trans umbilical single-port laparoscopic surgery is a useful supplement to traditional laparoscopic surgery， because of its less postoperative pain， the cure of puncture point healing much better and the intraoperative specimen is easier to take out.

當(dāng)今，醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，人們?nèi)找孀⒅厝宋年P(guān)懷，如何能在相同治療效果的前提下采用更加微創(chuàng)及“無(wú)痕”的手術(shù)方式成為了外科醫(yī)師們的目標(biāo)和追求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（trans umbilical laparo-endoscopic single-site surgery，TU-LESS）是將手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，通過(guò)臍部皮膚的天然褶皺而遮蔽手術(shù)瘢痕，從而達(dá)到“無(wú)瘢痕手術(shù)”的目的[1]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后戳卡（trocar）切口愈合更加美觀甚至“無(wú)痕”等優(yōu)勢(shì)[1]。TU-LESS目前在許多發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)的北京、上海等一線城市已得到了廣泛的開展及應(yīng)用，但因多種原因，使得經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在寧夏地區(qū)的發(fā)展與推廣相對(duì)較慢。為進(jìn)一步探索經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用、總結(jié)經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)、為其在寧夏地區(qū)的廣泛開展奠定一定的基礎(chǔ)，本文選取2018年就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科行傳統(tǒng)腹腔鏡及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療的158例輸卵管妊娠患者為研究對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)國(guó)際疾病分類（ICD）編碼檢索，輸入000.1（輸卵管妊娠），檢索并選擇本科室于2018年1月1日-12月31日收治的158例輸卵管妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中異位妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)B超等檢查確診為輸卵管妊娠;有保留患側(cè)輸卵管意愿;進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者。其中44例以經(jīng)臍單孔腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)為主要手術(shù)方式的患者作為試驗(yàn)組，將同期114例行傳統(tǒng)腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)作為主要手術(shù)方式的患者作為對(duì)照組。兩組患者一般資料（年齡、體重指數(shù)、停經(jīng)時(shí)間）進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，清潔臍孔，均已進(jìn)行全身麻醉、輔以氣管插管，留置導(dǎo)尿管并開放。

1.2.1 試驗(yàn)組術(shù)式 試驗(yàn)組采取經(jīng)臍單孔腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)[3]：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、建立氣腹，選擇臍部入路：經(jīng)臍做長(zhǎng)約2 cm的縱行切口，置入腹部切口保護(hù)套及自制PORT[4]，調(diào)至頭低腳高位，置入腹腔鏡操作器械，吸引器清理腹盆腔積血，單極電鉤與微型剪配合于患側(cè)輸卵管腫脹最明顯處做長(zhǎng)1～1.5 cm切口，暴露并完整取出妊娠組織，將組織置入取物袋中并經(jīng)臍部切口完整取出，查無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)沖洗腹盆腔，使用INTERCEED防粘連膜包裹患側(cè)輸卵管預(yù)防術(shù)后粘連，可吸收線逐層連續(xù)縫合臍部切口，至皮膚后，采用皮內(nèi)縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組術(shù)式 觀察組取常規(guī)三操作孔傳統(tǒng)腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)[3]：患者取仰臥位，于臍緣做長(zhǎng)約1 cm橫行切口，置入腹腔鏡作為觀察孔，在鏡頭透照下于臍下兩指、左側(cè)腹左旁開正中線2～3 cm為穿刺點(diǎn)置入直徑為1 cm戳卡（trocar）作為第一操作孔，于左髂前上棘于臍連線腫外1/3出穿刺置入直徑為0.5 cm戳卡（trocar）作為第二操作孔，進(jìn)入腹腔后手術(shù)步驟同經(jīng)臍單孔腹腔鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中失血量、術(shù)后24 h肛門是否排氣、術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥頻次、術(shù)后戳卡（trocar）穿刺口愈合患者是否滿意、住院時(shí)間及術(shù)后血hCG值降至正常范圍的時(shí)間作為評(píng)估的主要觀察指標(biāo)[5-8]。

1.3.1 術(shù)后24 h肛門是否排氣 術(shù)后24 h內(nèi)患者自覺(jué)肛門排氣時(shí)立即由手術(shù)醫(yī)師或值班醫(yī)師聽診腸鳴音評(píng)價(jià)腸功能恢復(fù)情況[7]。

1.3.2 術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥頻次 規(guī)定所有患者使用口服洛芬待因緩釋片止痛（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010516，生產(chǎn)企業(yè)：西南藥業(yè)股份有限公司），每次劑量均為1片，服用最大劑量不超過(guò)藥物說(shuō)明書規(guī)定劑量，記錄術(shù)后24 h患者口服鎮(zhèn)痛藥次數(shù)。

1.3.3 術(shù)后戳卡（trocar）穿刺口愈合程度患者滿意率判定標(biāo)準(zhǔn)腹部各穿刺口達(dá)Ⅱ/甲愈合，且無(wú)瘢痕增生、穿刺口愈合凹凸不平、疼痛、色素沉著則判定為美容效果良好[6]。通過(guò)醫(yī)患雙方共同評(píng)價(jià)、記錄患者對(duì)腹部穿刺口愈合情況是否滿意。

1.3.4 出院判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后24 h血hCG下降至術(shù)前50%以下，且繼續(xù)呈持續(xù)倍數(shù)下降，患者生命體征平穩(wěn)，查體無(wú)陽(yáng)性體征，一般狀況良好、無(wú)手術(shù)并發(fā)癥[6]，可準(zhǔn)予出院。

1.3.5 術(shù)后血hCG值降至正常范圍的時(shí)間 出院后電話聯(lián)系患者每周來(lái)院復(fù)查血hCG，記錄血hCG降至正常范圍時(shí)間[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利按預(yù)計(jì)手術(shù)方式完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹、無(wú)單孔腹腔鏡中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡及手術(shù)損傷等情況發(fā)生，手術(shù)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h口服鎮(zhèn)痛藥物頻次及術(shù)后戳卡（trocar）穿刺口愈合患者滿意例數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在手術(shù)中失血量、術(shù)后24 h肛門排氣例數(shù)、術(shù)后血hCG值下降至正常范圍時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著當(dāng)今腔鏡手術(shù)技術(shù)的日臻完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（TU-LESS）自被首次提出經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展現(xiàn)如今已得到了越來(lái)越多醫(yī)師和患者的嘗試及肯定。多個(gè)研究證據(jù)表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的治療效果無(wú)明顯差異[5-6]，而較傳統(tǒng)腹腔鏡而言，經(jīng)臍單孔腹腔鏡更有微創(chuàng)及無(wú)痕的優(yōu)勢(shì)[7]，且經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更易于標(biāo)本完整取出[9-10]，降低了標(biāo)本在腹腔的種植、擴(kuò)散、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的幾率。研究顯示無(wú)論是婦科的卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、盆底功能障礙性疾病甚至是早期的宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等惡性疾病也可經(jīng)單孔腹腔鏡完成[11-12]。TU-LESS雖然在國(guó)外及國(guó)內(nèi)一線城市已比較成熟、應(yīng)用較廣泛，但在寧夏地區(qū)的發(fā)展較慢、應(yīng)用相對(duì)較少。正如本文研究所示，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡長(zhǎng)，也顯示出我們的經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不夠成熟，尤其是單孔腹腔鏡操作時(shí)器械之間的配合不同于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，對(duì)于精細(xì)操作特別是縫合、打結(jié)較傳統(tǒng)腹腔鏡更加困難，經(jīng)過(guò)不斷嘗試，我們總結(jié)出可旋轉(zhuǎn)視角扶鏡減少視野局限，可適當(dāng)增加“引線”及舉宮利于手術(shù)部位的暴露，在縫合部分可充分利用正、反手相結(jié)合的方式降低縫合難度，打結(jié)時(shí)可使用線尾預(yù)套圈的縫線降低打結(jié)難度，充分利用吸引器的優(yōu)勢(shì)降低煙霧對(duì)手術(shù)視野的影響，而且隨著手術(shù)器械飛速發(fā)展，現(xiàn)已研發(fā)出多種單孔腹腔鏡專用器械（如單孔專用PORT、單孔腹腔鏡鏡頭、可彎曲的單孔腹腔鏡器械等）降低單孔腹腔鏡的操作難度，相信隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展與普及，今后寧夏地區(qū)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)也必將逐一克服，如手術(shù)三角區(qū)喪失、操作器械的相互干擾、視野局限等多種難題，如傳統(tǒng)腹腔鏡一樣在婦科疾病治療中發(fā)揮重要作用、造福更多患者。

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（收稿日期：2019-11-29） （本文編輯：張亮亮）