閉合復位支架外固定與切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的效果

姚沛全 余穎鋒 張賢森

【摘要】 目的：比較閉合復位支架外固定與切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的效果。方法：選取2017年1月-2018年9月于筆者所在醫院住院治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者100例，根據手術方式分為外固定組46例與內固定組54例，比較兩組一般情況、手術前后Cooney腕關節評分和治療效果。結果：內固定組手術時間和住院時間均長于外固定組（P<0.05）;兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;內固定組術后Cooney腕關節評分均高于外固定組（P<0.05）;內固定組優良率為70.4%，顯著高于外固定組的50.0%（P<0.05）。結論：與閉合復位支架外固定相比，采用切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的手術時間及住院時間雖較長，但術后腕關節功能和治療效果更佳。

【關鍵詞】 橈骨遠端粉碎性骨折 閉合復位支架外固定 掌側鎖定鋼板內固定 Cooney腕關節評分

[Abstract] Objective： To compare the effect of closed reduction and external fixation and open reduction and internal fixation with volar locking plate in the treatment of comminuted fracture of the distal radius. Method： From January 2017 to September 2018， 100 patients with comminuted fracture of the distal radius who were hospitalized in our hospital were divided into the external fixation group （46 cases） and the internal fixation group （54 cases） according to the operation mode. General conditions， Cooney wrist scores before and after operation and therapeutic effect were compared between the two groups. Result： The operation time and hospitalization time of the internal fixation group were longer than those of the external fixation group （P<0.05）. Postoperative infection rates of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative Cooney wrist scores of the internal fixation group were higher than those of the external fixation group （P<0.05）. The excellent and good rate of the internal fixation group was 70.4%， which was higher than 50.0% of the external fixation group （P<0.05）. Conclusion： Compared with closed reduction and external fixation， open reduction and internal fixation with volar locking plate for comminuted fracture of the distal radius has longer operation time and hospitalization time， but better postoperative wrist function and therapeutic effect.

橈骨遠端粉碎性骨折是指橈骨遠端2 cm處的骨折，易伴關節面坍塌而引起骨塊轉移，修復難度大[1]。常用的修復方法包括手法復位夾板外固定、支架外固定、切開復位掌側鎖定鋼板內固定等。支架外固定手術方法簡單，總體效果尚可，但對于腕關節功能恢復、無韌帶附著的骨塊復位等仍不理想[2]。掌側鎖定鋼板內固定操作復雜，在經驗不足或手術要求較為精細的情況下可能會進一步加重軟組織損傷，但對骨折塊固定效果較好，利于早期功能鍛煉。本文主要比較上述兩種手術方法的效果，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年9月于筆者所在醫院住院治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者100例。納入標準：（1）初次骨折，符合橈骨遠端粉碎性骨折的診斷標準;（2）年齡30～60歲;（3）單臂骨折，AO分型為C2、C3型;（4）符合手術指征。排除標準：（1）合并其他部位骨折;（2）合并嚴重心、腦、腎等臟器功能不全;（3）合并惡性腫瘤或凝血功能障礙等;（4）病理性骨折。根據手術方式分為外固定組46例，內固定組54例。外固定組男18例，女28例;平均年齡（49.40±4.20）歲;C2型18例，C3型28例;左側骨折20例，右側骨折26例。內固定組男24例，女30例;年齡（49.52±4.18）歲;C2型22例，C3型32例;左側骨折25例，右側骨折29例。兩組性別、年齡、AO分型、骨折部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

外固定組行閉合復位支架外固定手術，采用臂叢神經麻醉，于第2掌骨近段和橈骨中段分別打入外固定針后行支架外固定術。C臂透視后，術者與助手共同操作，沿前臂軸向進行閉合復位牽引，鎖緊近段連接夾后調整掌傾角和尺偏角，恢復橈骨高度和關節面的平整，擰緊螺絲以固定外固定支架。對于前壁縮短者，可延長外固定支架，以支架中立位進行固定，并打入2枚外固定針;對于大骨折塊及手法復位不滿意者，可使用克氏針。根據骨折恢復情況拆除外固定支架，常規進行前臂和各指關節的功能鍛煉。

內固定組行切開復位掌側鎖定鋼板內固定手術，麻醉方式同外固定組。患者呈平臥位，患肢外展，采用橈骨遠端掌側Henry入路，切口由遠側腕橫紋向近端延長7 cm，切開皮膚和皮下組織，由橈側腕屈肌腱與橈動脈間隙進入，暴露旋前方肌。在橈骨端止點0.5 cm處縱行切開，剝離并顯露骨折斷端，進行骨折復位后恢復掌傾角和尺偏角，使用克氏針進行臨時固定。利用滑動孔的加壓螺釘固定鋼板，透視骨折復位與鋼板位置，效果滿意后依次擰入兩端鎖定螺釘以固定鋼板，修復旋前方肌。術后均常規予頭孢呋辛預防感染，并配合按摩、電療、低頻等理療，非甾體藥物（如扶他林）止痛，定期進行敷料更換及攝片復查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術時間、住院時間、術后感染等一般情況;（2）比較兩組術前及術后1、3、6、9、12個月Cooney腕關節評分：包括握力、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度和疼痛5個項目，每項25分，分數越高表示腕關節功能越好[3];（3）比較兩組治療效果，優：臨床癥狀完全消失，骨折部位無活動受限，無功能損傷;良：臨床癥狀顯著改善，骨折部位輕度活動受限，無功能損傷;可：臨床癥狀有所改善，骨折部位活動受限，功能損傷可能性較大;差：臨床癥狀無改善，骨折部位嚴重活動受限，存在功能損傷。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

內固定組手術時間和住院時間均長于外固定組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組Cooney腕關節評分比較

內固定組術后Cooney腕關節評分均高于外固定組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療效果比較

術后12個月，內固定組優良率為70.4%，顯著高于外固定組的50.0%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠端主要為松質骨，直接或間接暴力常造成粉碎性骨折，導致關節面坍塌[4-5]。保守治療主要為手法復位后夾板固定，容易造成腕關節面穩定性喪失，影響腕關節功能。支架外固定和切開復位掌側鎖定鋼板內固定都是治療橈骨遠端粉碎性骨折的常用方法[6]。與掌側鎖定鋼板內固定相比，支架外固定簡單易行且創傷小。但方閏等[7]研究顯示，內固定治療能夠為粉碎性骨折提供穩定的生物力學固定，有助于盡早恢復腕關節功能。但兩種手術方法對橈骨遠端粉碎性骨折患者術后腕關節功能評價和治療效果暫不明確。

本研究中，內固定組手術時間和住院時間均長于外固定組（P<0.05）;兩組術后感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明切開復位掌側鎖定鋼板內固定手術耗時較長，且患者住院時間顯著延長，但并未增加術后感染率。由于支架外固定手術簡便易操作，因此手術時間較短，且對骨折處血運影響較小。目前，掌側鎖定鋼板內固定可采用微創技術，切口較小，在很大程度上降低了手術對軟組織和血運的損傷，能夠顯著減少術后感染事件[8]。王令等[9]研究顯示，支架外固定手術平均時間為24 min，遠低于掌側鋼板內固定手術，但是支架外固定與術者操作熟練程度有關，建議由高年資醫師完成。

Cooney腕關節評分即改良Green和OBrien評分，能夠評價腕關節功能恢復程度[10]。本研究結果顯示，內固定組術后Cooney腕關節評分均高于外固定組（P<0.05），說明切開復位掌側鎖定鋼板內固定能夠改善橈骨遠端粉碎性骨折患者術后腕關節功能，增加握力和活動度，降低關節疼痛。內固定能夠防止復位丟失，尤其是對關節面不穩定的粉碎性骨折。此外，內固定可有效減少關節畸形、活動度差及關節疼痛等現象。王筠等[11]研究顯示，鎖定鋼板內固定組的腕關節功能評分高于支架外固定組，且腕關節活動度更佳，與本研究結果相似。繆標烈等[12-13]研究顯示，掌側入路鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定型骨折優良率達92.85%，可有效防止骨折再移位。

綜上所述，與閉合復位支架外固定相比，采用切開復位掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的手術時間及住院時間雖較長，但術后腕關節功能和治療效果更佳。

參考文獻

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（收稿日期：2019-12-02） （本文編輯：李盈）