運用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓課程在基層醫院推廣的效果研究

周榮榮 楊曉凱 陳玲瓏

[摘要] 目的 探討運用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓課程在基層醫院推廣的效果。 方法 開發新模式BPPV診療技能培訓課程，對基層醫院37名坐診醫師進行培訓，對比培訓前后復位手法的熟練程度及培訓后復位手法有效率。 結果 學員四種診療手法熟練程度培訓前、后自評分數比較，差異有統計學意義（P<0.01）。培訓后每位學員各種手法均能達到熟練，培訓后復位手法有效率100.00%。培訓后學員自評、學員互評、老師評價之間比較，差異無統計學意義（P均>0.05）。表明三者評價之間沒有差異性，評價結果客觀有效。 結論 該課程的培訓成效顯著，課程教學編排合理，值得向基層醫院坐診醫師推廣。

[關鍵詞] 3D耳石癥模型;良性陣發性位置性眩暈;技能培訓;基層醫院

[中圖分類號] R764 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0162-05

[Abstract] Objective To explore the effect of promoting training courses of BPPV diagnosis and treatment skills using 3D otolith model in primary hospitals. Methods A new model of training courses for BPPV diagnosis and treatment skills was developed to train 37 attending doctors in primary hospitals. The proficiency of the reduction technique before and after training and the effectiveness of the reduction technique after training were compared. Results The trainees' self-evaluation scores on the proficiency level of the four diagnostic techniques before and after training were compared. There were significant differences before and after training（P<0.01）. After training， each trainee could reach proficiency in various techniques. The effectiveness of the reduction technique after training was 100.00%. After the training， the trainees' self-evaluation， trainees' mutual evaluation， and trainer's evaluation were compared（P all >0.05）， indicating that there was no difference between the three evaluations， and the evaluation results were objective and effective. Conclusion The research shows that the training of this course is effective and the course curriculum is reasonable， which is worthy of promotion among the attending doctors in primary hospitals.

[Key words] 3D otolith model; Benign paroxysmal positional vertigo; Skill training; Primary hospitals

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）表現為特定頭位改變誘發短暫的眩暈發作，于1921年由Barany首先描述，為常見多發病，在門診頭暈患者中占17%～42%[1]，終生患病率為2.4%[2]，更年期婦女、老年人更易發病[3-4]。BPPV可發生于各半規管，以后半規管最為常見，外半規管次之，而上半規管少見。通常認為BPPV的發病機制為耳石從橢圓囊斑脫落，漂浮到半規管中或粘附于壺腹嵴帽上，從而引起管結石癥或嵴帽結石癥[5]。最有效的治療BPPV的方法為耳石復位法，即通過一系列頭位改變使得半規管內游離的耳石回復到橢圓囊中，其中后半規管BPPV通常采用Epley手法復位，而水平半規管BPPV采用Lempert法復位[6-7]。由于半規管解剖結構復雜，空間方向比較抽象，在BPPV診治手法教學過程中，學員很難掌握手法過程中半規管的空間位置變換和隨之發生的耳石運動。常使用手工繪圖或簡單制作的半規管耳石癥模型輔助教學，但其可靠性和精細程度不夠[8]，且由于步驟復雜，比較難以學習和記憶。我們前期使用3D打印耳石癥模型面向三級甲等醫院的規范化培訓住院醫師及神經內科、急診科等臨床醫生，取得了良好的的教學效果[9]。但由于此類患者群體年齡層大且大多行動不便而首診于基層醫院，而在我國基層醫院，社區醫生的知識結構欠完整，對BPPV識別率低且診療技能掌握不足[10-11]，設想如果把此項技術推廣于基層醫院，使社區醫生能接受BPPV診治手法規范培訓，提高其診治水平，最終受益的將是廣大社會民眾。因此，本研究運用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓課程對基層醫院的坐診醫師進行培訓并探討培訓效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2019年3～5月開展BPPV診療技能培訓課程3期共37名學員，所有學員均為自愿報名參加培訓的基層醫院（我院醫聯體結對基層醫院）執業醫師，均符合研究對象納入標準，其中男26名，女11名，平均年齡37歲，包括主任醫師1名，副主任醫師5名，主治醫師12名，住院醫師19名。

1.2 方法

1.2.1 師資組建 ?導師團隊共12名，本項目3期培訓固定其中2名導師，為我院神經病學主任醫師和眩暈中心主任，對BPPV診療有深入研究，充分具備BPPV教學資質。

1.2.2 教學模型 ?3D打印的半規管模型（圖1A），可助于理解和掌握半規管的空間解剖結構。頭戴式帶空間標識標準膜半規管模型（圖1B），可直觀的觀察診療過程中耳石運動情況。

B：頭戴式帶空間標識標準膜半規管模型

1.2.3 課程設計 ?（1）課程目標：①學員理解BPPV的病理生理和相關半規管解剖結構：a.學員正確擺放半規管空間位置;b.學員正確敘述 Dix-Hallpike試驗、水平滾轉試驗可引發BPPV癥狀的原因;c.學員正確敘述Epley手法、Lempert手法可以改善患者癥狀的原因。②學員將對BPPV的理解應用于Dix-Hallpike試驗、水平滾轉試驗、Epley手法和Lempert手法（以下簡稱四種診療手法）。a.學員能夠以淺顯易懂的語言和患者交流四種診療手法的目的和過程;b.學員正確示范四種診療手法的具體實施。（2）課程編排：實行小班制教學模式，理論與實踐相結合，通過角色扮演、模型演示從而達到教學目的。每期學習班12～14人，導師和學員的比例為1：6。帶空間方向標識骨半規管模型人手一個，以便于學習半規管空間解剖結構。課程安排為理論授課半天和實踐操作半天。課程內容包括：眩暈病學基礎知識、半規管三維重建和分割、半規管的空間解剖結構以及BPPV的病理生理、BPPV診斷手法和復位治療手法、實踐操作練習四種診療手法、BPPV診療策略。（3）表單設計：制作課程報名表、學員課前信（課前預習內容及注意事項等）、課程表、學員簽到單、課前評估調查表、技能測試評分表、課后評估表、結業證書等。

1.2.4 診療手法具體步驟 ?（1）Dix-Hallpike試驗：為診斷后半規管BPPV的常用方法，其具體步驟：被檢者調整坐位使得肩（躺平后）與桌緣平齊，檢查者站于被檢查者后方，雙手扶頭向右側轉頭45°，左手托被檢查者后枕部，右手置于被檢查者頭部右側。引導被檢查者躺下，頭部后仰低于檢查桌臺面，與水平面成20°角，雙手扶被檢查者頭部兩側。檢查者下蹲或者坐位，觀察被檢查者眼震至少30 s，記錄眼震遲發時間、眼震持續時間、眼震特點。檢查者左手托被檢查者后枕部，移位到被檢查者右側，扶助其坐起，側面觀察眼震特點。見圖2。（2）水平滾轉試驗：為診斷外半規管BPPV的常用方法，其具體步驟：被檢者調整坐位使得肩（躺平后）與桌緣平齊，檢查者站于被檢查者后方，雙手扶頭兩側。引導被檢查者躺下，頭部抬高與水平面成30°角，觀察被檢查者眼震30 s，記錄眼震遲發時間、眼震持續時間、眼震特點。左側轉頭90°，觀察眼震30 s;恢復平臥位，觀察眼震30 s;右側轉頭90°，觀察眼震30 s。見圖3。（3）Epley手法：為復位后半規管BPPV常用手法，具體步驟見圖4。（4）Lempert手法：為復位外半規管BPPV常用手法，具體步驟見圖5。

1.3評估指標

1.3.1 評估過程 ?（1）學員自評：學員在培訓前和培訓后評估四種診療手法熟練程度;（2）學員互評：培訓時角色扮演，“患者”給“醫師”評估四種診療手法熟練程度;（3）老師評價：老師根據技能測試評分表評估學員的四種診療手法熟練程度。

1.3.2 評估內容 ?四種診療手法的熟練程度。包括很不熟練（從未操作過或者遺忘）、不大熟練、有點熟練、熟練、非常熟練，分別計分1～5分。

1.4 統計學分析

使用R 3.61 64位軟件對以上內容調查結果進行數據分析。學員自評、學員互評、老師評價結果數據不符合正態分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P<0.05表示以上因素具有相關性。

2 結果

2.1 學員在培訓前后自評四種診療手法熟練程度

見表1～4。BPPV診療課程培訓前后學員對四種診療手法熟練程度前后比較，差異有統計學意義（P<0.01）。培訓后每位學員各種手法均能達到有點熟練（熟練程度3分），大多能達到熟練的程度（熟練程度4～5分），5分所占比重最大，分別為Dix-Hallpike試驗手法51.35%，水平滾轉試驗手法45.94%，Epley手法48.65%，Lempert手法45.95%，并且培訓后復位有效率為100.00%，表明該課程的培訓達到顯著的效果，該課程教學編排合理，值得向基層醫院坐診醫師推廣。

2.2 培訓后學員自評、學員互評、老師評價結果比較

見表5。培訓后四種診療手法學員自評與學員互評之間比較、學員自評與老師評價之間比較、學員互評與老師評價之間比較，差異均無統計學意義（P均>0.05），表明學員自評、互評、老師評價之間沒有差異性，說明三者的評價結果是客觀有效的，有據可依的。為了更清楚展示數據間比較，見封三圖7[箱線圖（因四種手法評價結果數據接近，箱線圖僅以Dix-Hallpike試驗手法為例）]。學員自評、互評、老師評價熟練程度均在3分以上，老師評價及學員自評間比較（P=0.69），學員自評與學員互評間比較（P=1.00），見表6，該圖進一步證實該課程的培訓效果顯著。

3 討論

3.1 新型模型應用于教學

BPPV目前認為是最為常見的周圍性前庭系統疾病[14-16]，占周圍性眩暈的20%～30%[17]。有調查表明目前國內少有針對性強的BPPV課程培訓，或傳統理論授課培訓效果并不理想[18]，達不到預期的教學目標。而在傳統教學模式的基礎上結合3D PDF標準空間坐標的半規管模型動畫演示及3D打印標準半規管模型模擬演示，可深入觀察和理解半規管的空間解剖結構及BPPV復位原理和過程，可以使大多數學員達到熟練程度，從而實現預期教學目標，有著較好的教學效果[9]。

3.2 小班制教學模式應用于課程

為了激發學員培訓時學習積極性，實行小班制教學模式，理論與實踐相結合，通過角色扮演、模型演示從而達到教學目的。每期學習班12～14人，導師和學員的比例為1：6。倫敦大學的Peter Blatchford等[19]對一萬多名學生做過為期三年的小班教學實驗，發現小班制學生與老師互動的次數平均為213次，大大高于大班培訓的次數。且課程氣氛活躍，師生互動融洽，大大提高了培訓的效果。小班制的教學模式更是現階段教學模式的趨勢，以引導性反饋為導向的教學形式，更利于學員的知識吸收及沉淀。

3.3 課程靈活編排，實踐為主，理論為輔

本研究旨在將BPPV的診治教學系統常規化，編排成有統一授課規范的標準化課程，課程安排為理論授課半天和實踐操作半天。第一期課程培訓學員課后反饋，上半部分課堂理論授課（同時講授四種手法的理論知識），內容枯燥，專業性強，容易讓人困頓，不易吸收知識，而下半部分技能實操環節一致認為學習興趣較大。因此為了讓課程能達到更好的效果，對課程編排進行適當的調整，將課程時間節點從兩段分成四段，每個手法短時間的理論授課后即刻分組進入工作坊進行該手法的實操，帶空間方向標識骨半規管模型人手一個，以便于學習半規管空間解剖結構，在技能實操中發現問題，在問題中尋找答案，加深學員們的印象，深刻的理解各種手法的操作原理。有研究表明注重學生實踐技能，加大實踐教學力度，積極嘗試融“教、學、做于一體”[20]，學生為主體、教師為主導的新型教學模式，以實踐為主[21]，為最適合學生特點的、直觀的、有效的教學方式方法。

綜上所述，開發運用3D耳石癥模型的BPPV診療技能培訓課程成效顯著，具有顯著的意義，適合推廣于基層醫院的坐診醫師，是否亦適合于其他層次的醫護人員，有待進一步研究。

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（收稿日期：2019-11-20）