Lund-Mackay評分預測慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術療效的作用

蘇銳鋒，趙 敏，盧姍姍，齊智偉,譚小波，蘇 暢

0引言

慢性鼻竇炎(CRS)是耳鼻喉科的常見疾病，影響了全球4%～10%的人群[1]。慢性淚囊炎多由鼻淚管炎癥反應或鼻部病變如鼻竇炎、鼻息肉、中鼻甲肥大等鼻腔阻塞性病變所致。傳統的淚囊鼻腔吻合術不能治療鼻內病變，往往容易導致淚囊炎復發，并且存在對患者損傷較大、手術時間長、術中出血量多、手術后瘢痕等問題，部分患者因此拒絕行手術治療[2-3]。近年來，隨著鼻內鏡技術的發展，同期鼻內鏡下行鼻部手術及淚囊鼻腔造孔術逐漸在臨床上展開[4-5]。但臨床上可見部分嚴重慢性鼻竇炎患者同期手術后存在鼻部局部粘連、淚道再次堵塞等術后并發癥。Lund-Mackay評分[6]是對慢性鼻竇炎病情嚴重程度的一種量化評價，本研究期望通過Lund-Mackay評分預測慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術的預后情況，為臨床手術選擇提供參考，現報道如下。

表1 同期和分期手術患者性別構成比較 例

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性單盲研究。選取我院2016-05/2019-03門診就診的慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者92例92眼，其中男12例，女80例，根據Lund-Mackay評分將患者病情分為輕度(0～4分，22例)、中度(5～8分，34例)、重度(9～12分，36例)三組，每組隨機分為同期手術組和分期手術組。兩組患者年齡、性別構成比比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1、2)。所有患者均經過藥物及淚道沖洗等治療，效果不佳。本研究通過承德醫學院倫理委員會通過，所有患者均知情同意、自愿參與研究。納入標準：(1)慢性淚囊炎診斷依據《臨床診療指南》眼科學分冊[7]，同時符合有溢淚、按壓淚囊區有分泌物溢出、沖洗淚道示下淚道完全阻塞。(2)慢性鼻竇炎診斷依據《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[8]。(3)年齡18～65歲。排除標準：(1)合并嚴重的心、腦、肝、腎、高血壓病、凝血異常等慢性疾病，不能耐受手術的患者。(2)不能配合或精神異常的患者。(3)既往頭面淚道外傷、淚道激光、開放性淚道手術病史、眼眶及鼻骨骨折等。(4)有嚴重鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎、腫瘤等鼻部疾病。

1.2方法

1.2.1 Lund-Mackay評分鼻竇CT Lund-Mackay評分系統，均由同一位醫生完成，患者臨床情況未告知該CT閱片醫生。依次對上頜竇、前組和后組篩竇、蝶竇、額竇，竇口鼻道復合體進行評分：鼻竇無異常為0分，部分混濁為1分，全部混濁為2分；竇口鼻道復合體無阻塞為0分(無陰影)，阻塞為2分(有陰影)。單側總分0～12分，分數越高病情越重[6]。

1.2.2手術方法所有手術均由同一位醫生完成，手術醫生不參與手術分組。術前常規淚囊、鼻竇CT、淚道造影檢查、淚道沖洗以了解阻塞位置、淚囊大小、位置及占位情況。術后每周沖洗淚道1次，連續4wk。術后隨訪6mo，療效以末次隨訪結果為準。(1)同期手術：全身麻醉，丁卡因+鹽酸腎上腺素(1∶10000)浸潤棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，先處理鼻腔鼻竇病變，然后行淚囊鼻腔造孔術。鼻內鏡下在中鼻甲前端附著處往鉤突近中部切開分離黏膜，鐮狀刀在黏膜作做一“U”形瓣，分離黏膜且將上頜竇額突與淚骨前面暴露，用蝶竇咬骨鉗咬除上頜骨額突及淚囊內側壁形成1cm×1cm骨窗，暴露淚囊。用鐮狀刀切開淚囊形成“U”形瓣，與鼻黏膜“U”形瓣相連。放置少許止血海綿和明膠海綿壓迫固定鼻腔黏膜瓣，起到止血、防粘連、固定黏膜瓣的作用。術后2d取出鼻腔內填充物。(2)分期手術：Ⅰ期先處理鼻腔鼻竇病變，待炎癥控制后Ⅱ期再行淚囊鼻腔造孔術，手術方法與同期手術類似。

表2 同期和分期手術患者年齡比較 歲)

1.2.3療效評價治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚、流膿癥狀；好轉：淚道沖洗通而不暢，仍有輕度溢淚癥狀，但無膿性分泌物；無效：淚道沖洗不通，溢淚或流膿癥狀無改善。治愈和好轉相加為手術有效。

2結果

2.1不同程度慢性鼻竇炎同期手術與分期手術療效比較根據鼻竇CT Lund-Mackay評分，輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術組手術有效率與分期手術組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，分期手術組和同期手術組手術有效率分別為94%、61%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2手術并發癥比較手術并發癥主要有瘢痕形成、鼻腔局部粘連、造瘺口肉芽腫等。輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術組與分期手術組比較，并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，分期手術組并發癥發生率低于同期手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 不同程度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術與分期手術療效比較 眼

表4 患者術后并發癥情況比較 眼

3討論

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞導致的一種較為常見的眼病，治療方法主要是重建鼻內引流通道或消除梗阻。目前藥物治療幾乎無效，而置管、激光、淚道探通等治療方法效果不佳，術后鼻淚管再次堵塞的可能性較大。手術是目前治療慢性淚囊炎明確有效的方式，但以往傳統的淚囊鼻腔吻合術存在創口滲血、手術時間長、手術操作復雜等情況，并且皮膚面創口較大影響美觀，部分患者難以接受。隨著內鏡技術的發展，近年來鼻內鏡已用于淚囊鼻腔吻合術。內鏡手術有術中術后出血少、手術時間短、皮膚面無創口、創傷小、恢復時間短等優勢[9-11]，從而得到廣大醫生和患者的認可。

臨床統計分析顯示，14.1%的慢性淚囊炎患者中合并有鼻部病變，局部的鼻部病變和炎癥反應是影響術后療效的因素之一，處理鼻腔鼻竇病變可有效提高手術有效率[12]。慢性淚囊炎手術合并慢性鼻竇炎手術在臨床上比較常見。已有國內外文獻報道[5，13]，慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術可取得較好的療效。高磊等[5]報道，慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術和分期手術的有效率分別為92.73%、94.12%，但我們在臨床工作中發現，對于病情嚴重的慢性鼻竇炎，同期手術并未取得良好的手術療效。本研究希望通過分析我院慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎手術療效，探討病情嚴重程度對術后療效的影響，為臨床上術式的選擇提供參考。

Lund-Mackay評分是一個評價鼻竇病變的比較恰當的影像學方法，因其重復性好、能客觀地反映鼻竇黏膜病變嚴重程度而被廣泛應用于臨床，是對慢性鼻竇炎病情嚴重程度的一種量化評價。本研究發現，輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術和分期手術術后療效和并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)；而重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者分期手術有效率為94%，而同期手術有效率僅為61%，分期手術有效率高于同期手術(P<0.05)，且并發癥發生率低于同期手術(P<0.05)。我們考慮產生這種結果的原因是：重度的鼻竇炎病變不僅累及黏膜還有骨質，骨質的增生、硬化和炎癥可引起表面黏膜持續性炎癥，加重其表面黏膜炎癥反應[14]，重度的炎癥反應可導致淚囊鼻腔吻合口的水腫、局部粘連和肉芽腫形成，從而堵塞吻合口導致手術失敗。因此，對于重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，Ⅰ期先行慢性鼻-鼻竇炎手術，待炎癥控制后，Ⅱ期再次行慢性淚囊炎可取得較好療效，減少并發癥的發生。有研究表明，術后及時鼻內鏡復查、處理鼻黏膜粘連、肉芽組織，并局部使用糖皮質激素，可減輕黏膜組織水腫和炎性反應，提高鼻部疾病合并慢性淚囊炎患者的手術有效率[15-16]。因此，對于慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，術后處理應與手術操作一樣得到重視，可提高手術治愈率、防止復發。

以往由于耳鼻喉科與眼科分屬兩個科室，淚囊炎患者就診于眼科，而鼻部疾病患者就診于耳鼻喉科，限制了聯合手術的應用。隨著鼻內鏡技術的進步，鼻眼相關學科的發展，使慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎同期手術成為可能，為患者的手術治療提供了便利。Lund-Mackay評分是通過CT檢查結果對患者鼻竇病變嚴重程度進行判斷，眼科醫生也易于掌握，通過Lund-Mackay評分可制定分期或同期手術方案。

綜上所述，根據Lund-Mackay評分，對于輕度和中度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，同期手術可在不增加并發癥的同時，獲得了和分期手術相同的手術療效，并且節約了手術時間，減少了患者住院時間和次數，有一定的經濟意義。但是對于重度慢性淚囊炎合并慢性鼻竇炎患者，因同期手術術后炎癥反應重、并發癥發生率相對較高，我們建議分期手術。