高度近視并發白內障患者行飛秒激光輔助超聲乳化術的視功能變化

馬 剛，黃旭東，姜雅琴，徐鑫彥，盛 帥，任建濤

0引言

隨著高度近視患者的增多，高度近視并發的白內障日益受到重視。飛秒激光技術以其高效、精準、安全、穩定等優勢，逐漸成為白內障超聲乳化手術的重要輔助。另外，以往臨床上一直作為評價術后療效主要指標的裸眼及最佳矯正視力，已不能涵蓋視覺質量的全部內容。我們研究總結了調節集合功能、立體視功能等現代視功能檢查在高度近視并發白內障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術前后的應用和臨床意義，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/09在我院診斷為高度近視并發白內障患者97例97眼，其中男50例50眼，女47例47眼，平均年齡62.3±13.7歲，平均近視度數-8.50DS。入選標準：(1)近視度數超過-6.00DS；(2)眼軸超過26mm；(3)晶狀體混濁；(4)無其他眼部疾病，如角膜病、青光眼、眼底疾病等；(5)無眼部手術史。排除標準：(1)術前眼壓>21mmHg；(2)可影響視力的眼底豹紋狀改變；(3)術中未植入人工晶狀體于囊袋內；(4)術后隨訪過程中出現人工晶狀體偏心或脫位；(5)隨訪中斷的患者。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1手術方法術前設置飛秒激光及超聲乳化參數，患者平臥于手術床，常規消毒準備，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，一次性吸引環固定眼球，環形撕囊(直徑5mm)，十字劈核，作主切口(2.2mm)和側切口，注入黏彈劑形成前房并保護角膜內皮，取出前囊片，水分離核塊，行超聲乳化，注吸殘留皮質，囊袋內植入人工晶狀體，吸凈黏彈劑，水密角膜切口。所有手術均由同一位經驗豐富的醫師操作完成，手術過程順利，無術中并發癥。所有手術患者及相關家屬均理解接受此次研究，并簽署知情同意書。

1.2.2術后處理及隨訪根據術眼的炎癥反應程度給予抗炎抗感染眼藥水點眼4～8wk。所有患者均于術前1d，術后1d，1wk，1、3、6、12mo檢查最佳矯正視力(LogMAR)、調節功能(負/正調節力、調節靈活度)、集合功能(集合近點、融合范圍)、調節性集合與調節比率(AC/A值)、遠距立體視銳度，所有檢查由同一名技師完成，均行3次，取平均值。

2結果

2.1最佳矯正視力患者97例術后視力較術前有了一定程度提高。術前術后各時間點視力比較，差異有統計學意義(F=3.95，P=0.021)。術后1d，1wk，1、3、6、12mo平均視力較術前提高，差異均有統計學意義(P=0.007、0.013、0.015、0.014、0.014、0.016)，術后各時間點差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2調節功能

2.2.1負相對調節力術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo負相對調節力分別為+0.23±0.03、+0.21±0.05、+0.25±0.06、+0.26±0.04、+0.25±0.03、+0.26±0.04、+0.26±0.03D，術前及術后各時間比較差異無統計學意義(F=2.16，P=1.34)。

2.2.2正相對調節力術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo正相對調節力分別為-0.25±0.05、-0.23±0.03、-0.25±0.04、-0.26±0.05、-1.25±0.04、-1.24±0.04、-1.25±0.03D，術前及術后各時間比較差異有統計學意義(F=4.01，P=0.037)。術后1d，1wk，1mo與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3、6、12mo與術前比較，差異均有統計學意義(P=0.009、0.013、0.015)。

2.2.3調節靈敏度術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo調節靈敏度分別為3.7±0.56、3.6±0.96、4.0±0.87、4.1±0.83、4.2±0.79、4.4±0.63、4.4±0.57c/min，術前及術后各時間差異無統計學意義(F=3.04，P=2.14)。

2.3集合功能

2.3.1集合近點術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo集合近點分別為10.9±0.45、13.7±0.75、15.9±0.65、14.5±0.79、12.7±0.64、9.0±0.35、9.2±0.31cm，術前及術后各時間差異有統計學意義(F=4.41，P=0.025)。術后1d，1wk較術前遠離眼前，差異有統計學意義(P=0.011、0.004)，之后逐漸移近眼前，術后6mo與術后12mo差異無統計學意義(P>0.05)，余各時間點差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3.2融合范圍術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo融合范圍分別為12.9°±2.57°、9.7°±3.75°、11.7°±2.84°、13.5°±1.79°、16.7°±1.63°、18.9°±1.35°、19.3°±1.13°，術前及術后各時間差異有統計學意義(F=6.12，P=0.017)。術后1d，1wk，1mo與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3、6、12mo與術前比較，差異均有統計學意義(P=0.023、0.014、0.010)。

2.4 AC/A值術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo AC/A值分別為(4.3±1.17)△/D、(2.4±1.23)△/D、(3.1±1.27)△/D、(3.9±1.25)△/D、(4.2±1.66)△/D、(4.5±0.54)△/D、(4.5±0.47)△/D，術前及術后各時間差異有統計學意義(F=3.97，P=0.022)。術后1d，1wk較術前降低，差異均有統計學意義(P=0.009、0.014)，之后逐漸升高，術后6mo與術后12mo差異無統計學意義(P=1.170)，余各時間點間均有統計學意義(P<0.05)。

2.5遠距立體視銳度術前及術后1d，1wk，1、3、6、12mo遠距立體視銳度分別為121.3′±7.24′、134.1′±8.35′、129.3′±6.36′、117.4′±4.35′、71.3′±5.23′、53.3′±4.15′、49.5′±3.14′，術前及術后各時間差異有統計學意義(F=11.35，P=0.007)。術后1d，1wk，1mo與術前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，術后3、6、12mo與術前比較，差異均有統計學意義(P=0.013、0.009、0.007)。

表1 患者手術前后視力情況

時間≤0.2(眼)>0.2～0.5(眼)>0.5～1.0(眼)>1.0(眼)平均視力(x±s,LogMAR)術前01022651.20±0.17術后1d7315900.32±0.04術后1wk829600.25±0.01術后1mo848500.25±0.03術后3mo858400.24±0.03術后6mo858400.24±0.03術后12mo858400.25±0.02

3討論

根據目前的定義，屈光度超過-6.00D即為高度近視。高度近視人群多為雙眼，也可見于單眼者，根據統計，目前我國高度近視發生率為1%～2%,占近視人群的三分之一左右[1]。高度近視患者的眼軸一般較非近視者拉長，從而發生并發性白內障、視網膜裂孔、孔源性視網膜脫離、繼發性青光眼等眼部其他疾病的發生率升高，其中以并發性白內障居首[2]。目前尚未有高度近視并發白內障的發生率研究。但針對我國老年白內障患者調查研究，其中高度近視者超過1%[3]。

針對高度近視并發白內障，手術為唯一治療手段，超聲乳化為經典術式。10a前飛秒激光開始被用于輔助超聲乳化手術，開啟了白內障手術新的時代。我院自2013年開展飛秒激光輔助超聲乳化手術，取到了良好的手術效果。我們在臨床工作中發現，部分高度近視并發白內障患者行超聲乳化手術后視力較理想，但患者自訴視覺質量差。部分學者也有類似報道[4-5]，由此引發了我們的思考及研究。我們來回看視力的本質，它表現的是被檢查者對空間中二維物體的形狀大小的分辨能力，并不能完全代表被檢查者的視功能。由此，對于高度近視并發白內障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術后的視功能檢查，除了基本的視力之外，還應涵蓋更多指標。

在本研究中，我們選取了目前應用較為廣泛的調節功能(負調節力、正調節力、調節靈敏度)、集合功能(集合近點、融合范圍)、調節性集合與調節比率(AC/A值)、遠距立體視銳度等指標[6-13]，用于研究高度近視并發白內障患者行飛秒激光輔助超聲乳化手術前后的視功能變化。術前平均視力為1.20±0.17，術后視力均較術前提高，但術后各組之間無明顯差異，說明患者術后視力恢復較快，隨訪期間較為穩定。雖然負相對調節力、調節靈敏度在隨訪的1a時間內未見明顯變化，但正相對調節力、融合范圍、遠距立體視銳度在手術后早期無明顯改善，3mo左右開始恢復，至后期逐漸穩定；集合近點在術后1wk內遠離眼前，之后逐漸移近，至術后6mo穩定；AC/A值在術后早期反而較術前降低，后逐漸恢復至穩定，由此可以解釋部分高度近視并發白內障患者術后早期裸眼視力良好，但視覺質量差的原因。

給予高度近視并發白內障患者行手術摘除混濁的晶狀體，植入人工晶狀體，可以較快恢復患者的視力，同時也改善了患者的屈光狀態[14-15]。本研究中視力改善與目前國內外報道一致，但通過分析上述指標，部分高度近視并發白內障患者早期視覺質量并不理想，這是因為其調節功能、集合功能、調節性集合與調節比率(AC/A值)、遠距立體視銳度等的恢復是相對緩慢的。針對患者術后視功能的檢查結果，評價目前其視覺質量，并且可對異常指標盡早給予相應的干預措施。

從囊內摘除、囊外摘除，到小切口、微切口超聲乳化，到飛秒激光輔助超聲乳化，白內障手術有了飛速發展。隨之而來的是患者對手術效果的要求也逐漸提高。我們在不斷更新治療方式，特別是手術治療設備不斷改進的同時，也需要關注檢查指標的完善性和準確性。視功能檢查更加全面評估患者術前術后的自我感覺，能較為全面地評價患者的視覺質量。因此，視力(包括裸眼視力和最佳矯正視力)不應成為評價白內障患者手術效果的唯一指標，我們應該更加重視患者的視功能。本研究僅選取了部分指標，不能涵蓋視功能的全部范圍，尚需更多指標，更大樣本量及更長隨訪時間的研究。