單純吻合前瓣的改良式淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎

袁 菁，汪 銳，陳 婷

0引言

慢性淚囊炎好發于中老年女性[1]，農村及偏遠地區多發[2]，系由各類原因所致鼻淚管阻塞或狹窄引起，導致淚液潴留于淚囊，繼發細菌感染，引起眼內炎癥，造成淚道黏膜充血性水腫，形成惡性循環[3]。隨病程延長，淚液浸漬面部或拭淚不當，引起面頰部濕疹性皮炎或下瞼外翻，影響顏面部美觀，造成眼部不適或心理障礙。且淚囊積膿可能造成眼部感染，易引發眼內炎、角膜潰瘍等并發癥[4]。對其治療常圍繞消除炎癥、疏通淚道、恢復淚道功能展開，常應用淚囊鼻腔吻合術干預，但傳統術式淚囊切口與鼻腔黏膜切口為“H”形，操作復雜，后瓣吻合難度大，費時，術中術后出血風險大，大多數患者主訴存在頭痛、眼瞼腫脹等不適感，不易于接受[5]。相對而言，改良淚囊鼻腔吻合術，單純縫合前瓣，手術程序簡化，易于操作，有助于提高手術成功率[6]。本研究對53例61眼慢性淚囊炎采用單純吻合前瓣的改良式淚囊鼻腔吻合術，并與采用傳統淚囊鼻腔吻合術的46例52眼進行對照，收到了較好的效果，匯報如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性分析。收集2016-03/2018-07我院收治的行淚囊鼻腔吻合術的99例113眼慢性淚囊炎患者的臨床資料。其中男23例26眼，女76例87眼，年齡35～75(50.5±7.6)歲，病程1～10(4.2±1.6)a。納入標準：年齡>18歲；有明確溢淚、溢膿反復發作史；淚道沖洗確診為慢性淚囊炎，下沖上返或上沖下返或原路返流或伴膿性分泌物；淚道探針探查見淚管一處或多處阻塞；非急性期；接受淚囊鼻腔吻合術；臨床資料完善。排除標準：嚴重淚道外傷史；合并嚴重鼻炎、鼻腔腫瘤、鼻息肉、化膿性鼻竇炎等嚴重鼻部疾病；嚴重鼻中隔偏曲；角膜炎癥；青光眼；翼狀胬肉、眼瞼外翻、重度肌無力及面神經麻痹者；先天性重度骨性鼻淚道狹窄；高血壓、糖尿病；嚴重心腦血管疾病；全身血液系統疾病；無法耐受手術；臨床資料不全者。按手術方式分為傳統組(傳統淚囊鼻腔吻合術，46例52眼)與改良組(單純吻合前瓣的改良術式，53例61眼)。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。本研究經醫院倫理委員審核通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法術前均完善檢查，術前3d應用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，手術日妥布霉素地塞米松混合液沖洗淚道，鼻腔內應用呋麻滴鼻液潔鼻，收縮鼻腔血管，常規淚道沖洗，明確阻塞部位及程度。所有手術均由同一團隊操作。改良組仰臥，常規消毒鋪巾，術前鹽酸丙美卡因滴眼液點結膜囊2～3次，含腎上腺素鹽酸丙美卡因棉片塞入患側鼻腔中鼻道前側行表面麻醉處理，收縮鼻腔黏膜，鼻丘處至鉤突后界鼻黏膜下注射利多卡因(10g/L)5mL浸潤麻醉，無法配合者行插管全身麻醉，改良組鼻內窺鏡直視下，中鼻道內中鼻甲附著前側至鼻甲中部環形切開鼻黏膜約11mm×11mm，沿切口剝開并咬除鼻黏膜成瓣，暴露上頜骨額突、淚頜縫，電鉆打孔，咬骨鉗擴大骨窗約10mm×12mm，修整邊緣，吸引器吸除鼻腔積液、積血，暴露術野，淚道探針確定淚囊內側壁位置，鼻內鏡指導下淚囊前瓣“[”形切開，骨窗內鼻黏膜前瓣“]”形切開，兩前瓣大小相同，剪除淚囊、鼻黏膜后葉，淚道引流管自上下淚小管插入，經淚囊、鼻腔將兩管引出鼻腔外，打結后留在鼻前庭，間斷縫合鼻腔黏膜前瓣與淚囊前瓣，形成淚道前壁，吻合口噴灑少量凝血酶干粉末，打結固定，前壁縫線與淚囊前側骨膜組織結扎，撐起新淚囊通道，淚道沖洗后縫合皮下組織及切口，單側加壓包扎。傳統組自內眥鼻側5mm、內眥腱上方5mm作皮膚切口，平行淚前嵴，偏顳側彎曲呈弧形，長約15mm，達皮膚全層，分離皮下組織、肌肉，拉勾暴露淚前嵴、內眥腱，切開骨膜，以中鼻甲附著前緣為中心，作“H”形切口，切開鼻黏膜約12mm×15mm，分離骨膜瓣、鼻黏膜，暴露淚囊內側壁，淚小點探針定位淚囊，內側壁形成“H”形瓣，吸引器吸除鼻腔積液、積血，淚囊前后兩瓣均與鼻腔黏膜瓣吻合，明膠海綿填塞吻合口。兩組術后均常規全身應用抗生素3～5d，妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，5次/d，2wk后更換為洛美沙星滴眼液，鼻腔滴呋麻滴鼻液潔鼻，2～3次/d，持續2wk，隨后門診每周沖洗淚道1～2次，持續4wk，2～3mo后拔出淚道插管。

1.2.2觀察指標吻合口肉芽形成及鼻腔黏膜上皮化情況：術后1、3、6mo鼻內鏡下觀察兩組吻合口周圍肉芽組織形成及鼻腔黏膜上皮化情況，統計肉芽組織形成率、鼻腔黏膜上皮化率。吻合口大小：隨訪6mo，測定吻合口大小的變化，參照文獻[7]測量方法，選取細桿狀參照物置于吻合口，標記吻合口大小，并與標尺對照，測定數據，計算吻合口面積(骨窗、淚囊連接處通道面積)。手術并發癥觀察：統計兩組術中、術后出血及其他相關并發癥發生率。復發情況觀察：兩組均隨訪1a，統計隨訪期間復發率。

1.2.3療效評估隨訪6mo評估療效，參照文獻[8]。治愈：溢淚癥狀消失，無眼部不適，淚道沖洗通暢，鼻內鏡檢查淚囊鼻腔吻合口上皮化良好，無肉芽組織及明顯瘢痕；顯效：溢淚癥狀減輕，無溢膿，淚道沖洗欠通暢，輕度返流，吻合口上皮化良好，吻合口周圍見部分肉芽組織或瘢痕增生；無效：溢淚溢膿癥狀無改善，淚道沖洗不通暢，有返流，吻合口閉塞，周圍見肉芽組織或瘢痕形成。統計治愈率。

表1 兩組患者資料情況比較

組別例數眼數性別(例,眼)男女年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)阻塞部位(眼)淚小管淚總管傳統組465211(12)35(40)51.06±7.544.35±1.572230改良組536112(14)41(47)50.76±7.234.26±1.732437 χ2/t0.0220.2010.2690.102P0.8810.8400.7880.749

注：傳統組：傳統淚囊鼻腔吻合術；改良組：單純吻合前瓣的改良術式。

表2 兩組隨訪6mo手術效果比較 眼(%)

注：傳統組：傳統淚囊鼻腔吻合術；改良組：單純吻合前瓣的改良術式。

2結果

2.1兩組隨訪6mo手術效果比較改良組隨訪6mo療效優于傳統組(U=3.012，P=0.003)，總治愈率高于傳統組(χ2=9.313，P=0.002)，差異均有統計學意義，見表2。

2.2兩組術后不同時間吻合口周圍肉芽組織形成率及鼻黏膜上皮化率比較兩組術后吻合口肉芽組織形成率、鼻黏膜上皮化率比較，差異均有統計學意義(OR=24.73,95%CI：12.61～16.83，P<0.001；OR=38.92,95%CI：24.31～35.49，P<0.001)，見表3。

2.3兩組術后6mo時間吻合口大小比較術后6mo改良組吻合口面積(25.63±4.76mm2)大于傳統組(11.34±3.52mm2)，差異有統計學意義(t=16.763，P<0.01)。

2.4兩組手術并發癥發生率比較改良組術后出血及總并發癥發生率均低于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05，表4)。

2.5兩組隨訪1a復發率比較改良組隨訪1a復發4眼，復發率為6.6%(4/61)；傳統組隨訪1a復發10眼，復發率為19.2%(10/52)，改良組復發率低于傳統組(χ2=4.153，P=0.041)，復發病例均重復行改良淚囊鼻腔吻合術后癥狀改善。

3討論

經保守治療無效慢性淚囊炎通常需采取手術治療，淚囊鼻腔吻合術是目前臨床公認治療慢性淚囊炎的首選，療效確切[9-10]。傳統術式通過皮膚切口，直視下操作，術野大，術區暴露充分，效價高，易于開展[11]。但經典外路術式操作復雜，術中出血多，需行淚囊前后瓣與鼻黏膜吻合，后瓣縫合難度大[12]；術中需切斷內眥韌帶，可能損傷眼輪匝肌，為避免出血通常需填充紗條，刺激局部易引起肉芽組織增生，造成瘢痕化或纖維組織增生，引起吻合口狹窄或阻塞，導致手術失敗[13]，同時術后取出紗條可能增加出血風險[14]。此外，切除內眥韌帶術后組織反應大，水腫嚴重，恢復速度慢，面部瘢痕難以消退，影響顏面部美觀，且造骨孔相對費力，可能導致骨孔過小、血凝塊阻塞等影響手術效果[15]。隨后較多文獻報道配合鼻淚管支架、激光等改進傳統術式，收效尚可[16-17]，但基于手術條件或經濟因素的制約，此類術式難以在基層醫院開展。

基于此背景，本研究對傳統淚囊鼻腔吻合術進行改進，圍繞減少術中出血、簡化手術程序、維持術后吻合口寬敞等展開，術中單純吻合前瓣，操作簡單，無需紗條填塞，可減少術中及術后出血[18]。具體改良如下：(1)采用咬骨鉗法制作骨孔，避免骨鑿法聲響大、頭部振動等缺陷，自鼻上方骨瓣即淚囊凹最薄區域制作骨孔，利用咬骨鉗擴大骨窗，輕力轉動即可頂起鼻黏膜，對鼻黏膜損傷小，出血少，不會引起頭部振動[19]；(2)應用單純前瓣吻合，淚囊與鼻黏膜前瓣作對應“[”“]”切口，不損傷內眥韌帶，不干擾眼輪匝肌淚囊泵活動，淚囊下端不留死腔，切開淚囊壁后完善檢查，避免傷及淚總管入口，直接行淚囊前葉、鼻黏膜吻合，整齊對位，向前翻轉縫合吻合口更寬敞，同時對附近組織壓迫存在壓迫止血作用，外翻后黏膜光滑可防止術后肉芽組織增生[20]；(3)配合置入導管避免吻合口周圍組織過度增生導致吻合口閉塞，既可止血引流，同時支撐、固定吻合瓣，有利于新吻合通道形成。有學者認為，淚囊鼻腔吻合術中不建議置管，避免增加操作難度，延長手術時間，引起鼻腔不適[21]。我們認為，淚道置管存在一定的必要性：(1)通過環形置管可避免術中切除鼻黏膜修復時瘢痕攣縮引起吻合口閉塞，擴張支撐吻合瓣，減少淚囊、鼻黏膜吻合口張力，避免血凝塊及肉芽組織堵塞吻合口；(2)淚道置管有利于促成淚道黏膜上皮化，對維持新淚道通道有支撐效應；(3)通過置管可擴張吻合瓣、狹窄或阻塞淚小管、淚總管，起到擴張引流效應[22-23]。本研究發現改良組手術治愈率優于傳統組，這與Staniszewski等[24]結論相同，同時還發現，改良組隨訪不同時間鼻腔黏膜上皮化率高于傳統組，肉芽組織形成率低于傳統組，術后6mo吻合口面積較傳統組大，證實改良術式手術治愈率高，可促進鼻腔黏膜上皮化，避免肉芽組織增生及吻合口狹窄，分析主要與改良術式改良骨孔制作方式，僅吻合淚囊前瓣，妥善處理吻合口周圍黏膜，不損傷內眥韌帶，配合淚道置管抑制肉芽組織增生，促進鼻腔黏膜上皮化，維持吻合口寬敞，防止吻合口狹窄或堵塞，進而提高手術效果。Dharmasena等[25]認為，改良術式可減少淚囊鼻腔黏膜吻合術術中出血。本研究中改良組術中出血發生率較傳統組低，與上述結論一致，但差異未呈現統計學意義，可能與本研究樣本數量較少所造成統計學偏倚有關。一般術中出血多來源于內眥動靜脈、骨板及鼻黏膜，改良術式術中避免誤傷內眥動靜脈，且改良造骨孔方式可減少術中鼻黏膜出血及骨板出血。我們還發現改良組術后出血及總并發癥發生率較傳統組低，這與唐林甫等[26]研究結果相同，考慮改良術式配合置管及明膠海綿止血結扎，可減少術中出血，同時術中及時清除分泌物及血凝塊，維持吻合口寬敞可減少相關并發癥發生。此外，隨訪1a發現改良組復發率較傳統組低，主要與改良術式可維持吻合口通暢，減少吻合口狹窄發生風險有關。

表3 兩組術后不同時間吻合口周圍肉芽組織形成率及鼻黏膜上皮化率比較 例(%)

注：傳統組：傳統淚囊鼻腔吻合術；改良組：單純吻合前瓣的改良術式。aP<0.05vs改良組。

表4 兩組手術并發癥發生率比較 眼(%)

注：傳統組：傳統淚囊鼻腔吻合術；改良組：單純吻合前瓣的改良術式。

本研究樣本量少，且為回顧性研究，隨訪時間短，尚未明確改良術式治療慢性淚囊炎的遠期價值，存在一定的局限性，后續尚需進一步擴充樣本量，延長隨訪時間，展開多中心雙盲研究驗證其可行性。