白內障超聲乳化手術中臺盼藍囊膜染色對角膜內皮細胞影響的Meta分析

蘇 揚，符 敏，易果果

0引言

白內障是我國乃至全球致盲第一的常見眼部疾病，在我國約有250萬人因白內障致盲,占全球白內障致盲總數的10%，而且隨著人口的老齡化,預計我國每年新增白內障患者將超過100萬[1-3]。目前治療白內障最常用及有效的手段是白內障超聲乳化手術，其安全性及有效性已經得到廣泛認可[4]。撕囊是白內障手術中的關鍵步驟之一，完整的囊袋對于人工晶狀體的穩定性、安全性、持久性具有重要意義。然而成熟期及過熟期白內障由于眼底紅光反射差，導致撕囊膜的邊界及走向看不清，影響撕囊的效果，甚至進一步影響手術安全性及術后效果。囊膜染色劑的使用大大增加了此類手術的成功率。Melles等[5]首先將臺盼藍應用于白內障超聲乳化術中的前囊膜染色，取得了良好的臨床效果，之后臺盼藍廣泛應用于成熟及過成熟期白內障超聲乳化手術中[6]。但是有學者發現部分囊膜染色劑對角膜內皮細胞具有毒性[7-8]，并且臺盼藍囊膜染色對角膜內皮細胞影響的臨床循證學證據相對缺乏。因此，本研究采用系統評價的方法，利用角膜內皮細胞丟失數、角膜內皮六角形細胞丟失比例、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、角膜變異系數(corneal coefficient of variation，CV)對白內障超聲乳化手術中臺盼藍囊膜染色的隨機對照試驗(RCTs)進行分析，評價其對角膜內皮細胞數量及功能的影響，以期為臺盼藍囊膜染色的臨床應用提供一定的循證依據。

1材料和方法

1.1材料納入白內障超聲乳化手術中采用臺盼藍囊膜染色的所有RCTs。

1.1.1納入標準(1)確診為成熟或過成熟期的白內障患者，單雙眼不限，性別不限；(2)接受白內障超聲乳化手術；(3)術前5d內沒有使用局部、全身或吸入性的非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、皮質醇類藥物。

1.1.2排除標準(1)最近2a研究眼患有IGE綜合征、角膜白斑、葡萄膜炎、視網膜脫離、虹膜炎、鞏膜炎；(2)最近2a研究眼進行過青光眼手術、玻璃體切除術；(3)伴有對局部或全身創面愈合有影響的眼部和全身性疾病，如自身免疫病、系統性結締組織病。

1.1.3干預措施試驗組采用臺盼藍囊膜染色，對照組不染色或安慰劑染色。兩組實驗背景一致。

1.1.4結局指標主要結局指標為角膜內皮細胞丟失數，次要指標為角膜內皮六角形細胞丟失比例、CCT、CV。

1.2方法

1.2.1文獻采集計算機檢索中國知網、萬方、維普、SinoMed、PubMed、SpringerLink、Clinicalkey、Medline、Cochrane圖書館、Web of Science、OVID、Embase。英文檢索式：(trypan blue or trypanosoma blue) and (cataract) and (corneal endothelial cells or corneal endothelium or hexagonal cells or Hex% or corneal endothelial density or ECD or central corneal thickness or CCT or coefficient of variation or CV)；中文檢索式(臺盼藍or錐蟲藍)and (白內障)and(角膜內皮or六邊形細胞or六角形細胞 or變異系數 or 中央角膜厚度)。文獻類型為隨機對照試驗。檢索時限均為建庫至2019-04。

1.2.2資料提取每篇文獻均由2名評論員根據納入標準通過閱讀標題和摘要對檢索的文獻進行初篩，再根據納入和排除標準閱讀全文進行篩選，出現意見分歧時通過協商或借助第3位評論員裁定。提取數據包括：(1)一般資料：第一作者、發表年份、樣本量、年齡、干預措施；(2)評價指標：角膜內皮細胞丟失數、角膜內皮六角形細胞丟失比例、CCT、CV。

圖1 文獻篩選流程圖。

1.2.3質量評價依據Cochrane圖書館提供的隨機對照試驗質量標準評價納入研究文獻的質量。內容包括：(1)是否正確產生隨機序列；(2)是否正確進行分配隱藏；(3)是否采用盲法；(4)退出與失訪情況。采用改良后的Jadad量表對文獻進行評分。其中隨機序列、分配隱藏、雙盲各占2分，不清楚者1分，不恰當者0分；退出和失訪描述為1分，未描述者為0分，滿分7分，1～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。

統計學分析：采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。(1)效應量分析：針對入選文獻報道的結局指標，連續性變量采用加權均數差(weight mean difference,WMD)作為效應量，提取各組資料的均數和標準差計算各研究的效應量，各研究的效應值均以95%CI表示。(2)異質性檢驗：采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性(以α=0.1為檢驗水準)，并根據I2定量估計異質性大小。如各研究間存在統計學異質性(P>0.1和I2<50%)時，采用固定效應模型進行效應值的合并;如果P<0.1和I2>50%，但臨床上判斷各組研究指標間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型進行效應值的合并。(3)敏感性分析：對一定條件下所獲得的Meta分析結果的穩定性進行評估，對同質性資料可分別以隨機效應模型和固定效應模型計算合并效應量，并比較兩者結論是否一致；對異質性資料可剔除樣本量較小的文獻后，重新進行Meta分析，對結論的穩定性進行評估。(4)偏倚分析：利用R 3.7軟件對數據進行Egger檢驗。

2結果

2.1文獻檢索結果通過檢索策略初檢出226篇文獻，按照納入和排除標準篩選后共納入8篇，篩選流程圖見圖1。

2.2納入研究的基本特征最終納入的8篇文獻，均為隨機對照試驗(RCTs)，共378例378眼成熟期或過成熟期白內障患者，臺盼藍組193眼，未染色或安慰劑染色185眼，發表時間為2004-02/2019-04，隨訪時間為1wk～6mo。納入文獻基本特征表見表1。

2.3納入研究的方法學質量評價納入的8篇文獻均提到隨機分組和分配隱藏，但只有2篇文獻[11,13]提到隨機序列產生的方式。4篇文獻[11-14]為雙盲。3篇文獻[11-13]出現脫落失訪。納入文獻Jadad評分均在4～7分，為高質量文獻。具體質量評價見圖2，表2。

圖2 文獻質量評價圖。

表1 納入文獻基本特征

納入文獻組別n年齡(歲)干預措施苗世杰等[9]/2010試驗2270.50.1mL 0.02%臺盼藍(廣州藍域)對照2071.8未染色孫麗霞等[10]/2008試驗2467.2±4.80.1mL 0.1%臺盼藍(荷蘭眼科研究公司)對照1865.2±6.1未染色齊世欣[11]/2005試驗1571.60.1mL 0.1%臺盼藍(廣州藍域)對照1571.6未染色Chung等[12]/2004試驗1466.4±10.00.5mL 0.1% Trypan blue(Vision Blue)對照1571.5±9.6Not dyedNagashima等[13]/2017試驗36未提到0.1mL 0.1% Trypan blue(Vision Blue,DORC,Zuidland,Netherlands)對照35未提到Not dyedAbdelmotaal等[14]/2019試驗6250.80.1mL 0.1% Trypan blue(Vision Blue,DORC,Zuidland,Netherlands)對照6250.8Not dyedYamamoto等[15]/2005試驗1064±6.50.1 mL 0.06% Trypan blue (Vision Blue, DORC, Zuidland, Netherlands)對照1064±6.5Not dyedDada等[16]/2004試驗1051±2.00.1mL 0.1% Trypan blue(Vision Blue)對照1049.8±3.6the patients autologous blood

表2 納入文獻的質量評價

納入文獻序列產生分配隱藏盲法撤出/撤退Jadad評分(分)苗世杰等[9]/201011114孫麗霞等[10]/200811114齊世欣等[11]/200511114Chung等[12]/200421216Nagashima等[13]/201711215Abdelmotaal等[14]/201921216Yamamoto等[15]/200511215Dada等[16]/200411114

2.4有效性分析

2.4.1角膜內皮細胞丟失數6個研究[9-12,14,16]報告了術后1mo內(包括1wk，1mo)角膜內皮細胞丟失數，6個獨立研究的森林圖如圖3A所示。各研究間無顯著異質性(I2=39%，P=0.14)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，在白內障超聲乳化手術中，臺盼藍染色與未染色相比差異無統計學意義(WMD=-10.47,95%CI：-26.44～5.61，P=0.20)。

3個研究[12,13,15]報告了術后1mo后(包括3、6mo)角膜內皮細胞丟失數，3個獨立研究的森林圖如圖3B所示。各研究間無異質性(I2=0%，P=0.89)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，在白內障超聲乳化手術中，臺盼藍染色與未染色相比差異無統計學意義(WMD=-60.72,95%CI:-170.92～49.49，P=0.28)。

2.4.2角膜內皮六角形細胞丟失比例2個研究[10,14]報告了術后1mo角膜內皮六角形細胞比例，2個獨立研究的森林圖如圖4所示。各研究間無顯著異質性(I2=46%，P=0.17)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，在白內障超聲乳化手術中，臺盼藍染色與未染色相比差異無統計學意義(WMD=0.50,95%CI:-2.09～3.09，P=0.71)。

圖3 兩組患者術后角膜內皮細胞丟失數比較的森林圖 A:術后1mo內;B:術后1mo后。

圖4 兩組患者術后1mo角膜內皮六角形細胞丟失比例比較的森林圖。

圖5 兩組患者術后1mo CCT比較的森林圖。

圖6 兩組患者術后角膜變異系數(CV)比較的森林圖。

圖7 術后1mo內角膜內皮細胞丟失數敏感性分析森林圖。

2.4.3 CCT3個研究[13-14,16]報告了術后1mo CCT，3個獨立研究的森林圖如圖5所示。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，在白內障超聲乳化手術中，臺盼藍染色與未染色相比差異無統計學意義(WMD=3.10,95%CI：-5.77～11.98，P=0.49)。

2.4.4 CV2個研究[10,14]報告了術后CV，2個獨立研究的森林圖如圖6所示。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=1.00)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，在白內障超聲乳化手術中，臺盼藍染色與未染色相比差異無統計學意義(WMD=-1.00,95%CI：-2.86～0.86，P=0.29)。

2.4.5敏感性分析對于術后1mo內角膜內皮細胞丟失數一項，采用固定效應模型和隨機效應模型轉換重新進行meta分析，結果無統計學意義(WMD=-45.70,95%CI：-114.23～22.84，P=0.19)，但存在異質性(P=0.14，I2=39%)，剔除孫麗霞等研究后，結果無統計學意義(WMD=-7.73,95%CI：-23.90～8.44，P=0.35)，但異質性明顯降低(I2=0%，P=0.68)，見圖7，說明該項的異質性主要來源于該研究。對其余4項研究采用固定效應模型和隨機效應模型轉換重新進行Meta分析，術后1mo后(包括3、6mo)角膜內皮細胞丟失數(WMD=-60.72,95%CI:-170.92～49.49，P=0.28)(圖8)，術后1mo角膜內皮六角形細胞丟失比例(WMD=-0.88,95%CI：-6.96～5.20，P=0.78)(圖9)，術后1mo CCT(WMD=3.10,95%CI：-5.77～11.98，P=0.49)(圖10)，術后CV(WMD=-1.00,95%CI：-2.86～0.86，P=0.29)(圖11)，結果顯示4 項結局指標統計分析量均未發生明顯變化，提示此次研究結果是可靠穩定的。

圖8 術后1mo后角膜內皮細胞丟失數敏感性分析森林圖。

圖9 術后1mo角膜內皮六角形細胞丟失比例敏感性分析森林圖。

圖10 術后1mo CCT敏感性分析森林圖。

圖11 術后CV敏感性分析森林圖。

2.4.6 納入文獻的偏倚分析以1mo內角膜內皮細胞丟失數為指標進行Egger檢驗(t=-1.523,P=0.2024)，說明存在的發表偏倚可能性較小。術后1mo后(包括3、6mo)角膜內皮細胞丟失數(t=-1.7434,P=0.3315), 術后1mo CCT(t=0.5694,P=0.6705), 說明存在的發表偏倚可能性較小。

3討論

連續性撕囊是白內障超聲乳化手術的關鍵步驟之一，成熟期及過熟期白內障眼底紅光反射差，撕囊膜的邊界及走向看不清，囊膜染色劑的應用在一定程度上解決了這個問題。然而Fritz[7]發現囊下注入過多熒光素鈉會導致前囊破裂，Horiguchi等[17]發現熒光素鈉由于分子小會滲入玻璃體腔；吲哚菁綠性狀不穩定需臨時配置且價格昂貴；Unlü等[8]發現龍膽紫染色會導致角膜水腫；而亞甲藍對角膜內皮細胞具有較大毒性。

臺盼藍是一種藍色雙氮高相對分子質量活性染色劑，對疏水組織染色好于親水組織[18]，臨床上常用于術中染色、定量死亡細胞[19]、觀察淋巴引流情況[20]等。在白內障超聲乳化手術中，由于晶狀體前囊膜的基底膜疏水性好，臺盼藍可以選擇性著染基底膜，對眼前段角膜等結構無染色作用,故術者可清晰地觀察到撕囊口的邊緣，準確地將水分離針頭定位于囊膜下，避免乳化針頭和劈核器對囊膜的損傷[21]。同時由于臺盼藍相對分子質量較大,不會滲漏到玻璃體腔，且臺盼藍水溶性好,溶劑是平衡鹽溶液,為等滲溶液,可降低眼毒性。

1999年Melles等[5]首次將0.1%臺盼藍應用于白內障超聲乳化術中的前囊膜染色中；2002年Jacob等[22]將0.06%臺盼藍用于成熟及過成熟期白內障超聲乳化手術中，染色效果理想；Chang等[23]研究中發現濃度0.4%以下的臺盼藍對兔角膜內皮細胞沒有毒性。近年來我國經過廣泛的科普教育及白內障復明工程，城鎮及城市人口中成熟期及過熟期白內障已明顯減少，但在廣大鄉村基層，成熟期及過熟期白內障患者仍常見，0.06%臺盼藍緩沖溶液Vision Blue價格較低，染色效果好，故臨床上廣泛使用的是臺盼藍染色劑。然而，臺盼藍囊膜染色對角膜內皮細胞影響的臨床循證學證據相對缺乏。

白內障超聲乳化手術術中超聲能量、超聲時間、術者的操作等都能造成角膜內皮細胞的損傷和丟失[24-26]，在以染色試劑為單一變量的RCTs中，角膜內皮細胞丟失數、角膜內皮六角形細胞丟失比例、CCT、CV是評價內眼手術安全性的重要指標。本研究中，薈萃分析顯示患者數量、平均年齡對異質性沒有顯著影響，結果顯示0.02%、0.06%或0.1%濃度臺盼藍染色組與未染色或安慰劑組間術后1mo內、1mo后的角膜內皮細胞丟失數無統計學差異，術后1mo角膜內皮六角形細胞丟失比例無統計學差異，術后1mo CCT無統計學差異，術后CV無統計學差異，結果提示0.02%、0.06%或0.1%濃度臺盼藍染色與未染色或安慰劑染色相比，對角膜內皮細胞的數量及功能無明顯影響，即臺盼藍囊膜染色在白內障超聲乳化手術中對角膜內皮細胞具有安全性。

但是值得注意的是，本研究存在一定局限性：(1)納入的RCTs較少，僅有8項，共378例患者；(2)納入對比的RCTs臺盼藍的濃度(0.02%、0.06%、0.1%)和用量(0.1、0.5mL)存在差異；(3)納入的文獻多數未采用盲法和分配隱藏，存在選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚的可能性；(4)納入文獻的部分指標(角膜內皮六角形細胞比例、變異系數)數量較少，統計學效能可能不足；(5)外科手術中，由于不同的器械、外科醫生的熟練程度不同，對結局指標可能造成一定影響。

綜上所述，本研究結果顯示在白內障超聲乳化手術中應用0.02%、0.06%或0.1%濃度臺盼藍囊膜染色對角膜內皮細胞的數量及功能無明顯影響，具有安全性，但仍需要更多高質量、大樣本的臨床研究進一步驗證。