雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光光凝治療DME

梁麗銀，馬萍萍，陳敏瑜，劉清洋，李達桔, 溫秀媚

0引言

糖尿病(diabetes，DM)是一種臨床上常見的慢性代謝性疾病，隨著糖尿病的發病率逐年升高，伴隨而來的糖尿病眼部并發癥是目前人們視力喪失的主要原因[1-3]。糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema， DME)是DM患者常見的眼部并發癥之一，該病的發病原因是由于DM所引起細胞外液增多，堆積在黃斑中心凹而導致的視網膜加厚甚至滲出沉積[4-5]。DME的嚴重程度與糖尿病患者的患病時間、視網膜病變的階段呈正相關[6]。目前DME是四大致盲的原因之一，該病是導致DM患者視力損害的常見原因之一，嚴重影響者患者的視神經功能[7]。近年來，我國患DME的患者逐年增多，尋找有效治療DME的方案，是現今醫學研究的重點[8]。雷珠單抗(Lucentis)屬于血管生成抑制劑，能夠快速、緊密地與VEGF相結合發揮作用[9]。臨床上，將雷珠單抗常用于治療黃斑變性、黃斑水腫等相關疾病，且療效顯著[10]。有研究顯示577nm多點掃描矩陣激光能夠遠期改善視力效果，防止黃斑水腫滲漏，對黃斑水腫患者的治療效果較佳。因此，本文通過分析僅用雷珠單抗和雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME患者的治療效果、黃斑中心凹厚度(macular fovea thickness，CMT)、視力改善情況來探討雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光光凝治療DME患者的治療效果。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取我院2017-01/2018-06收治的DME患者94例127眼。納入標準:(1)有糖尿病病史，所有患者符合美國早期治療糖尿病視網膜病變研究組推薦的臨床有意義的DME的診斷標準[5]；(2)OCT檢查提示CMT>250μm，視力<0.5；(3)FFA檢查提示黃斑區熒光滲漏；(4)積極配合此次治療且臨床資料完整。排除標準:(1)患有其他眼部疾病影響視力及眼底不能看清者；(2)此次所用藥物過敏的患者；(3)曾行其他內眼手術及激光光凝史者；(4)相關資料有缺失的患者。按治療方法的不同分為：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。所有患者及家屬均知情同意治療方案，本研究通過本院倫理委員會審批通過。

1.2方法兩組患者治療前完成各項眼科檢查，滴用左氧氟沙星滴眼液3d，4次/d。僅用雷珠單抗治療DME組：治療前，常規消毒，使用鹽酸丙美卡因局部表面麻醉，在距離角膜緣3.5mm的部位做好標記，在標記處向眼球中心緩慢推注0.05mL雷珠單抗注射液，完成后，常規壓迫止血，用無菌敷料包眼，每月1次，連續3次。雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME組：該組患者在雷珠單抗組的基礎上加用激光治療，第一次雷珠單抗注射完成后1wk行激光治療，激光治療過程：常規消毒、麻醉，根據FFA確定激光光凝的范圍。距黃斑中心凹半徑 500μm處做防護標志，從里到外進行光凝，避免傷及中心凹。光凝參數為：曝光時間0.02s，光斑強度為Ⅱ～Ⅲ級，大小為200μm，間隔0.5個光斑直徑。

觀察兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo治療效果；分別在治療前、完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo，采用國際標準視力表檢查兩組患者的視力改善情況；采用OCT檢測CMT，每例患者掃描3次，最終納入高質量的掃描結果；使用FFA檢測視網膜新生血管滲漏面積；記錄術后并發癥發生情況。

療效判斷標準：有效：患眼黃斑水腫得到顯著改善，視力增加2行或2行以上，滲漏面積顯著縮小；顯效：患者眼部黃斑水腫有所減輕，視力增加1行或1行以上，滲漏面積較術前改善；無效：患者眼部黃斑水腫無明顯改變，視力無變化或顯著下降，滲漏面積無改善。有效率=(有效眼數+顯效眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用SPSS 22.0進行統計分析，重復測量數據采用重復測量方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，并發癥比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療效果比較兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo，聯合組患者的治療有效率高于單一組，但差異無統計學意義(χ2=13.78，P=0.628)，見表2。

2.2兩組患者治療前后BCVA比較兩組患者治療前后BCVA比較差異有統計學意義(F時間=12.635，P時間<0.001；F組間=31.542，P組間<0.001)。治療前兩組患者BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo聯合組患者BCVA優于治療前和對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。

隨著中國特色社會主義進入新時代，十七大提出“中國特色社會主義理論體系”這一概念以后，時隔10年，站在新的歷史起點上，黨的十九大提出“習近平新時代中國特色社會主義思想”。

表1 兩組患者一般資料比較

分組例數眼數性別(例)男女年齡(例)42～60歲61～79歲糖尿病病程(x±s,a)黃斑水腫類型(眼)局限性彌漫性單一組47622324222510.04±2.133438聯合組4765222520279.89±2.652827 χ2/t16.02222.09523.11819.18P0.8820.7580.7310.674

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

表2 兩組患者治療效果比較 眼

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

分組眼數治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo單一組620.57±0.200.39±0.050.23±0.060.18±0.05聯合組650.56±0.180.28±0.080.18±0.070.12±0.06 t0.87723.2560.74311.356P0.382<0.001<0.001<0.001

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

分組眼數治療前治療后1mo治療后3mo治療后6mo單一組62389±42.54333.84±38.18297.12±27.10278.15±26.24聯合組65386±38.25315.04±39.07274.35±28.63253.65±25.91 t13.2977.2628.9730.27P0.834<0.001<0.001<0.001

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

表5 兩組患者治療前后視網膜新生血管滲漏面積比較

分組眼數治療前治療后3mo治療后6mo單一組6222.31±3.2618.34±2.197.81±1.28聯合組6521.98±3.1814.92±1.985.39±1.42t12.9721.7625.26P>0.05<0.001<0.001

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

2.3兩組患者治療前后CMT比較兩組患者治療前后CMT比較差異有統計學意義(F時間=8.496，P時間<0.001；F組間=1.208，P組間<0.001；F時間×組間=0.352，P時間×組間<0.001)。治療前兩組患者CMT比較差異無統計學意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo聯合組患者CMT改善情況優于治療前和單一組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表6 兩組患者并發癥比較 眼

注：單一組：僅通過玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME；聯合組：玻璃體腔注射雷珠單抗聯合577nm多點掃描矩陣激光治療DME。

2.4兩組患者治療前后視網膜新生血管滲漏面積比較兩組患者治療前后視網膜新生血管滲漏面積比較，差異有統計學意義(F時間=481.283，P時間<0.001；F組間=89.093，P組間<0.001；F時間×組間=22.235，P時間×組間<0.001)。治療前兩組患者視網膜新生血管滲漏面積比較差異無統計學意義(P>0.05)，完成3次雷珠單抗注射后3、6mo，聯合組患者視網膜新生血管滲漏面積少于治療前和單一組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表5。

2.5兩組患者并發癥比較兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

3討論

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者常見的慢性微血管性并發癥之一[11-12]，其中DME是由于局部視網膜內微循環異常、微血管瘤及擴張的毛細血管滲漏所致，初期的臨床表現模糊，不易察覺，所以很多患者確診之時就伴隨有黃斑水腫[13]。在多種糖尿病并發癥中，DME能夠導致患者失明，因此，對黃斑水腫應予以極大的關注。

文獻表明，雷珠單抗是一種新型單克隆抗體，能夠抑制新血管的形成，從而減少眼部視網膜的進一步出血、水腫等臨床癥狀，繼而控制黃斑水腫，且效果較優[14]。臨床試驗結果表明，對DME患者給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，能夠顯著改善患者的基本癥狀，其視力增長情況明顯，黃斑區水腫現象也有明顯改善[15]。研究證實，577nm多點掃描矩陣激光是現今治療效果最好、對相關周圍神經的傷害最小的光凝治療方案之一[16]。577nm光凝治療方案的顯著特點是最大限度的縮短曝光時間，從而降低熱效應的傳導距離，把熱效應帶來的傷害降低到最小，同時，激光完全不被葉黃素吸收，能夠最大限度地保護視網膜神經纖維層[17]。藥物聯合激光共同治療黃斑水腫更具優勢，遠期改善視力效果更佳，防止黃斑水腫滲漏，同時，能夠降低患者視力喪失的危險，繼發效應也相對較少，兩者聯合治療在減輕黃斑水腫中所發揮的協同作用顯著[18-20]。本研究中兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1mo，聯合組患者的治療有效率比單一組高，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前BCVA、CMT、視網膜新生血管滲漏面積比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者完成3次雷珠單抗注射后1、3、6mo BCVA、CMT、視網膜新生血管滲漏面積比較，聯合組患者均優于治療前及單一組，差異均有統計學意義(P<0.001)。兩組患者治療期間并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。本文研究結果與既往一致[14-20]。本研究的不足之處，由于觀察的例數少、隨訪時間短，在今后應增加病例及延長隨訪時間，為DME的治療提供更有利的試驗依據。

1孫光麗,姜靜,王成虎,等. 高密度微脈沖激光聯合玻璃體內注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫.眼科新進展 2017；37(3):279-281