纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療ICU機械通氣合并肺部感染的臨床轉歸分析*

李絢梅 鄧愛兵 蘭偉途 徐 鋒*

在臨床中，重癥監護室(intensive care unit，ICU)住院患者常因病情危重需采取機械通氣治療來降低患者呼吸功耗，糾正缺氧、改善通氣。然而，由于患者臥床，身體活動受限，在機械通氣的同時推動痰液在氣壓作用下向支氣管深部移動，患者痰液易被潴留在呼吸道深部，導致呼吸道梗阻及肺部感染發生率增加[1]。目前，臨床主要采用抗感染治療抑制肺部感染的進一步加重，但隨著抗生素耐藥性的增加，常規抗生素治療效果欠佳，尤其是針對自身免疫功能無法抵抗炎癥反應的人群，抗生素治療效果并不理想[2]。纖維支氣管鏡肺灌洗作為一種高效、無創且并發癥少的技術操作，目前已廣泛應用于臨床。纖維支氣管鏡下應用抗生素，通過支氣管黏膜吸收，可直接到達感染部位，實現局部抗菌消炎效果[3-4]。目前鮮有關于纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療ICU機械通氣合并肺部感染的報道。為此，本研究展開纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療ICU機械通氣合并肺部感染的臨床轉歸前瞻性探究，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月于滄州市人民醫院呼吸與危重癥醫學科收治的90例ICU機械通氣合并肺部感染患者，按照隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組中男性25例，女性20例；年齡40～65歲，平均年齡(57.64±7.13)歲；平均病程(6.84±1.07)d；基礎疾病中慢性阻塞性肺疾病22例，多器官功能衰竭11例，高位截癱6例，其他6例。對照組中男性27例，女性18例；年齡41～66歲，平均年齡(57.05±7.14)歲；平均病程(6.56±1.13)d；基礎疾病中慢性阻塞性肺疾病23例，多器官功能衰竭9例，高位截癱7例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準： ①符合《醫院感染診斷標準(試行)》[5]中肺部感染診斷標準，肺部影像學檢查顯示有明顯感染灶；②咳痰無力，氣道分泌物粘稠，有氣道阻塞現象；③具備經口氣管插管或氣管切開制造的人工氣道；④預計入住ICU時間達到實驗操作及檢測時間要求；⑤患者及其家屬知情且同意。

(2)排除標準： ①活動性大咯血、嚴重心肺功能障礙、嚴重凝血功能障礙、嚴重高血壓及心律失常及全身情況極度衰竭等纖維支氣管鏡使用禁忌證者；②免疫抑制、免疫缺陷、腫瘤及器官移植等免疫功能低下者。

1.3 儀器設備

BF-P30型纖維支氣管鏡(日本Olympus公司)；PL2200型銳鋒血氣分析儀(南京普朗醫療設備有限公司)；7080型全自動生化分析儀(日本Hitachi公司)；Zybio-Q7型免疫定量分析儀(重慶中元生物技術有限公司)；XT-4000i型白細胞計數儀(日本Sysmex公司)；BD FACE Canto Ⅱ型流式細胞儀(美國Beckman Coulter，Inc.公司)；DRXEVP-09050型X射線機[Carestream銳珂(上海)醫療器材有限公司]；VELA型呼吸機(美國CareFusion公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組：給予常規抗生素治療，包括予以抗感染、霧化吸入、化痰止咳、支氣管舒張藥物等對癥支持治療，并根據患者自身情況采取一次性封閉式無菌吸痰管進行吸痰。

(2)觀察組：在常規抗生素治療基礎上采用Olympus BF-P20型FB(內徑2.0 mm，外徑4.9 mm)纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療，局部應用藥物采用氨溴索。人工氣道進鏡，經氣管插管進入氣管、支氣管、葉支氣管開口，吸引沿途粘稠痰液，留取痰液標本送檢。使用生理鹽水150 ml進行沖洗，每次注入病變葉段及亞段支氣管15～25 ml即可吸出，動脈血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于85%應立即停止，待患者SpO2上升至95%后重復操作直至管腔通暢，隨后使用纖維支氣管鏡活檢孔向各病變部位注入氨溴索，即可撤出支氣管鏡。治療后1 d復查胸部X射線，此后每4 d進行胸部X射線復查1次，每周復查血常規、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)2～3次，并根據患者病情開展重復灌洗。

1.5 觀察指標

(1)療效標準[5]：①顯效，臨床癥狀消失，痰量明顯減少，肺部啰音消失，胸片或肺X射線片陰影吸收＞3/4；②有效，臨床癥狀明顯減輕，痰量減少，肺部啰音減少，胸片或X射線片陰影吸收＞1/2；③無效，臨床癥狀無減輕或加重，胸片或肺X射線片陰影無吸收或增加。總有效率=(顯效+有效)病例數÷總病例數×100%。

(2)血氣分析指標水平：分別于治療前及治療后7 d，采用PL2200型銳鋒血氣分析儀測定SpO2、動脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)。

(3)炎性因子水平：分別于治療前及治療后7 d，檢測CRP、白細胞(white blood cell，WBC)、PCT及中性粒細胞占比，CRP水平采用免疫比濁法檢測；PCT采取Zybio-Q7型免疫定量分析儀檢測，WBC采取XT-4000i型白細胞分析儀檢測，中性粒細胞采取BD FACS Canto Ⅱ型流式細胞儀檢測。

(4)呼吸指標：分別于治療前及治療后7 d，呼吸機檢測呼吸做功(work of breathing，WOB)及動態肺順應性(dynamic lung compliance，DLC)。

(5)不良反應：對比兩組心率失常、劇烈咳嗽、一過性高血壓以及氣道出血不良反應情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0軟件處理上述數據，以百分率(%)表示計數資料，組間行x2檢驗；計量資料呈正態分布，以均值±標準差(±s)表示，組間行t值檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組治療總有效率為93.33%，對照組為73.33%，兩組相比差異有統計學意義(x2=6.480，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組治療前后血氣指標對比

兩組治療前血氣指標SpO2、PaO2和PaCO2對比差異無統計學意義(t=0.981，t=0.174，t=0.141；P＞0.05)；觀察組和對照組治療后SpO2和PaO2均顯著高于治療前，差異有統計學意義(t觀察組=6.113，t=15.312；t對照組=3.670，t=12.089；P＜0.05)，PaCO2顯著低于治療前，差異有統計學意義(t=9.472，t=5.971；P＜0.05)；觀察組治療后SpO2和PaO2水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=2.033，t=2.777；P＜0.05)，PaCO2水平顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=4.217，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

治療后觀察組和對照組CRP、WBC及PCT均顯著低于治療前，中性粒細胞高于治療前，差異有統計學意義(t觀察組=15.824，t=14.571，t=8.099，t=3.073；t對照組=14.497，t=9.202，t=7.215，t=2.294；P＜0.05)；觀察組治療后CRP、WBC和PCT均顯著低于對照組，中性粒細胞高于對照組，差異有統計學意義(t=34.616，t=6.318，t=7.736，t=4.117；P＜0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后血氣指標對比(±s)

表2 兩組治療前后血氣指標對比(±s)

注：表中SpO2為動脈血氧飽和度；PaO2為血氧分壓；PaCO2為二氧化碳分壓

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

注：①表中CRP為血清C反應蛋白，WBC為白細胞計數，PCT為降鈣素原；②*為治療前后比較，P＜0.05

表4 兩組肺功能及呼吸功能指標對比(±s)

表4 兩組肺功能及呼吸功能指標對比(±s)

注：表中WOB為呼吸做功；DLC為動態肺順應性

表5 兩組不良反應發生情況對比[例(%)]

2.4 兩組肺功能及呼吸功能指標對比

兩組治療前呼吸功能WOB和DLC指標比較，差異均無統計學意義(t=0.412，t=1.513；P＞0.05)；觀察組和對照組治療后DLC顯著高于治療前，差異有統計學意義(t=8.105，t=7.234；P＜0.05)，WOB顯著低于治療前，差異有統計學意義(t=28.314，t=8.372；P＜0.05)；觀察組治療后WOB顯著低于對照組(t=22.754，P＜0.05)，而DLC與對照組比較差異無統計學意義(t=1.792，P＞0.05)，見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況對比

觀察組不良反應總發生率為24.44%，對照組為17.78%，兩組比較差異無統計學意義(x2=0.600，P＞0.05)，見表5。

3 討論

機械通氣是搶救ICU危重患者呼吸衰竭的有效措施，但作為一種有創操作，其對患者上呼吸道的破壞易使之喪失其自然防御功能，增加氣道損傷及呼吸機相關肺炎感染概率。而在ICU機械通氣中肺部感染的患者往往在氣道深部潴留較多分泌物，這些分泌物阻塞支氣管腔，易影響通氣功能，引發呼吸衰竭，并導致肺部感染加重或反復出現[6-7]。敏感抗生素的使用及痰液引流是控制肺部感染的關鍵，但普通吸痰對肺段以下支氣管內的分泌物吸引作用力不足，效果欠佳，易導致氣道黏膜破損出血[8]。

近年來的多項研究發現，纖維支氣管鏡可達肺葉、肺段及肺段以下支氣管，并在直視下操作，直觀地觀察氣管、支氣管黏膜水腫、糜爛、出血及腫物等情況，逐級吸凈或沖洗干凈氣道內分泌物，改善通氣功能，其創傷小，重復性及可控性強，并破壞病原菌繁殖基礎，從病原上抑制肺部感染[9-10]。本研究中，纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療總有效率為93.33%，顯著高于對照組的73.33%。CRP、WBC及PCT是一種當人體遭受各種致病微生物侵襲時會迅速被合成升高的物質，因此對患者進行炎性因子水平檢測可有助于判斷患者是否患有病菌導致的感染[11]。本研究中，兩組患者經7 d治療后血清CRP、WBC及PCT水平都有所下降，但觀察組CRP、WBC及PCT水平顯著低于對照組，提示纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療較常規抗生素治療有更好的抗感染水平，與既往報道[12-13]相符。

嚴重肺部感染患者往往伴肺氧合功能損害，且同時伴氣道阻力、WOB和DLC降低，處理不當會引發呼吸衰竭。本研究發現，隨著肺功能的改善，兩組患者呼吸功能也有所好轉，WOB顯著降低證實了這一點，與石澤亞等[14]研究基本相符。究其原因，可解釋為纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗可對患者支氣管黏膜提供一種表面沖擊力，從而對黏膜表面的黏液及代謝物起松弛作用，并將液化的黏液按預定方向沖出體外，推動痰液排除，從而改善呼吸功能[15-16]。本研究表明，纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療產生的不良反應與常規抗生素治療無明顯增加，提示纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗治療具有較高的安全性，可用于臨床治療。但本次研究時間較短、選取案例較少，長期預后及轉歸分析還待進一步研究。

4 結論

纖維支氣管鏡聯合抗生素灌洗可有效改善ICU機械通氣合并肺部感染的肺功能及呼吸功能，臨床療效顯著，且可降低血清炎性因子表達，抑制體內炎癥反應，不良反應少，相比常規抗生素干預未出現顯著不良反應，具有良好的臨床應用價值。