PPH治療直腸黏膜內脫垂型便秘手術前后排糞造影檢查分析*

聶靜好 石德峰 鄭 坤 張 猛 高越超 郭 兵

直腸黏膜內脫垂是造成慢性便秘的主要原因，目前有關直腸黏膜內脫垂的非手術治療療效有限，且復發率較高[1-2]。手術治療逐漸成為直腸黏膜內脫垂的主要方法，其中吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)通過切除冗長松弛的直腸黏膜，達到治療直腸黏膜內脫垂的目的，且手術損傷小，操作簡便，受到臨床醫師青睞[3]。排糞造影可動態觀察脫垂的范圍和程度，既往多用于直腸黏膜內脫垂的診斷[4-5]。為此，本研究將PPH用于直腸黏膜內脫垂型便秘患者，并行排糞造影檢查，旨在分析其在評估患者手術療效和臨床應用中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月保定市第三中心醫院肛腸普外科收治的120例直腸黏膜內脫垂型便秘患者，采用隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性24例，女性36例；年齡35～68歲，平均年齡(47.52±8.81)歲；平均體質量指數(body mass index，BMI)為(20.74±1.87)kg/m2；脫垂深度為Ⅰ度21例，Ⅱ度23例，Ⅲ度16例；平均病程(3.28±1.22)年。對照組中男性20例，女性40例；年齡40～72歲，平均年齡(49.03±9.25)歲；BMI(21.05±2.12)kg/m2；脫垂深度為Ⅰ度18例，Ⅱ度30例，Ⅲ度12例；平均病程(3.19±1.08)年。兩組患者性別、年齡、體重指數、直腸黏膜脫垂深度及病程等基本資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①直腸黏膜內脫垂和便秘分別參照《實用內科學》與中華醫學會推薦慢性便秘標準，直腸黏膜內脫垂為臨床可見排便梗阻感、肛門墜脹、便次增多和直腸排空不盡感，排便造影為可見直腸內脫垂[6-7]；②患者年齡＞18歲；③術前檢查患者凝血和肝腎功能正常。

(2)排除標準：①合并有混合痔、肛裂、潰瘍性直腸炎、肛門失禁及惡性腫瘤；②妊娠哺乳期；③既往有精神病史者或不能有效配合手術治療。

1.3 儀器設備與藥物

采用PLD7600型高頻數字射線照相系統(珠海普利德醫療設備有限公司)。硫酸鋇(II)干混懸劑(青島紅蝶新材料有限公司，國藥準字H20163181)。

1.4 手術方法

(1)觀察組：患者術前6 h禁食水，取截石位，腰麻滿意后，對肛門、會陰區進行消毒。指法擴肛，插入透明肛鏡并固定，在肛鏡下充分觀察病灶區域，明確病變部位后，于齒狀線上3.5 m及3.0 cm分別行平行的雙荷包縫合。插入抵釘座組件并深入荷包線上端，將荷包收緊結扎固定，用勾線針將縫線從釘倉組件的側孔拉出，收緊吻合器，使紅色指針進入指示窗的綠色范圍內，打開保險鈕，擊發吻合器并保持閉合狀態3 min，然后松開，調節螺母，退出吻合器，檢查吻合口有無出血，對于有活動性出血者即行縫扎止血。

(2)對照組：患者術前準備和麻醉同觀察組，取截石位，將齒狀線上松弛黏膜頂端夾住并提拉，然后將腸黏膜底部向外拉動。在近心端，以7點位為縫扎點，自上而下縫扎黏膜，注意縫扎時上窄下寬，保留5 mm黏膜橋。在肛門后正中線至直腸環下緣做切口，鈍性分離，挑出適量肌束，反轉至直腸黏膜下層，置入橡皮筋，緊線。術后緊線1～3次，至橡膠線脫落。

(3)排糞造影檢查：兩組分別在術前1 d、術后3個月及6個月時行排糞造影，檢查前采用甘油灌腸劑110 ml灌腸2次，檢查時將含硫酸鋇仿真便灌腸，囑患者坐在特制坐便器上，在透視下使雙側股骨重疊，與軀體呈＞90°，顯示恥骨聯合。

1.5 觀察與評價指標

(1)治療效果觀察：分別在術后3個月和術后6個月時評估兩組患者的治療效果[9]。①優，癥狀體征消失，排便恢復正常，排糞造影檢查結果正常；②良，癥狀體征顯著改善，便秘緩解，可伴輕度不暢，排糞造影顯示直腸前突和脫垂較術前顯著緩解；③差，未達到上述優良標準。記錄兩組手術優良率。

(2)排糞造影評價：取患者排糞造影的靜息、提肛、力排時充盈相和力排時黏膜相，記錄并比較兩組患者直腸前突、直腸內套疊及會陰下降距離，測量靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時肛直角開大角度。

(3)評分指標：分別采用Longo評分、便秘Wexner評分及嚴重程度評分(severity score，SS)在術前、術后3個月及術后6個月記錄兩組患者肛門功能和便秘癥狀[8-10]；Longo評分共8個條目，評分為0～40分，便秘Wexner評分8個條目，評分為0～30分，SS包括8個條目，得分越高，癥狀越嚴重。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評分，記錄評價兩組患者手術前后疼痛嚴重程度；統計分析術后6個月內兩組患者復發率。

1.6 統計學方法

選用SPSS22.0軟件處理所有數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內多時點比較行方差檢驗，兩兩比較行LSD-t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗，計數資料以(%)表示，組間比較行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

術后3個月時，觀察組與對照組手術優良率分別為88.33%和70.00%，兩組比較差異有統計學意義(x2=6.114，P＜0.05)；術后6個月時，兩組優良率差異無統計學意義(P=0.114)，見表1。

2.2 兩組排糞造影結果比較

觀察組術后3個月和6個月時直腸前突、直腸內套疊及會陰下降距離均低于對照組，差異有統計學意義(t3個月=11.326，t=9.262，t=6.902；t6個月=8.556，t=4.290，t=2.975；P＜0.05)；觀察組術后3個月時靜息相肛直角顯著高于對照組，力排相肛直角及力排時肛直角開大角度均低于對照組，差異均有統計學意義(t=4.163，t=5.690，t=2.076；P＜0.05)，見表2和表3。

表1 兩組患者手術效果比較[例(%)]

表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結果比較(±s)

表2 兩組患者排糞造影直腸前突等結果比較(±s)

表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結果比較(±s)

表3 兩組患者排糞造影靜息相肛直角等結果比較(±s)

2.3 兩組各項評分比較

觀察組術后3個月時的Longo評分、便秘Wexner評分及SS評分均低于對照組，差異有統計學意義(t=7.516，t=2.847，t=2.730；P＜0.05)；術后6個月時兩組Longo評分、Wexner及SS評分差異無統計學意義(t=1.113，t=1.515，t=1.466；P＞0.05)，見表4。

2.4 排糞造影與便秘評分的關系

直腸黏膜內脫垂型便秘患者的Longo評分與直腸前突、直腸內套疊、會陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開大直角均具有一定相關性(r=0.384，r=0.353，r=0.291，r=0.244，r=0.285；P＜0.05)；便秘Wexner評分與直腸前突、直腸內套疊、會陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開大直角均具有一定相關性(r=0.269，r=0.254，r=0.242，r=0.293，r=0.376；P＜0.05)；SS評分與直腸前突、直腸內套疊、會陰下降深度、力排相肛直角及力排相肛直角開大直角均具有一定相關性(r=0.377，r=0.237，r=0.301，r=0.323，r=0.402；P＜0.05)。Longo評分、便秘Wexner評分及SS評分與靜息相肛直角無相關性(r=0.114，r=0.130，r=0.125；P＞0.05)，見表5。

表4 兩組患者各項評分比較(分，±s)

表4 兩組患者各項評分比較(分，±s)

表5 排糞造影結果與便秘評分關系

2.5 兩組術后疼痛和復發率比較

觀察組術后1 d和術后3 d時VAS疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=3.894，t=4.021；P＜0.05)，見圖1。觀察組術后6個月內復發1例，復發率為1.67%，對照組復發8例，復發率為13.33%。兩組術后復發率比較，差異有統計學意義(x2=4.324，P＜0.05)。

圖1 兩組手術前后VAS疼痛評分比較

2.6 典型病例手術前后造影情況

手術后直腸黏膜內脫垂消失，手術前后造影見圖2。手術后直腸前突明顯改善，手術前后造影見圖3。

圖2 直腸黏膜內脫垂手術前后造影圖像

圖3 直腸前突直腸黏膜內脫垂手術前后造影圖像

3 討論

目前，臨床普遍認為直腸黏膜內脫垂是因直腸與乙狀結腸交界處發生腸套疊引起，腸套疊發生后，腸黏膜逐漸松弛，并使直腸前壁持續內陷，最終導致腸管松弛堆積[11]。此外，部分學者認為，重力作用使直腸膀胱組織陷凹內的多重皺襞下垂也是誘發和加重直腸黏膜內脫垂的重要原因[12]。PPH既往多用于混合痔的治療，但PPH可在不改變肛墊生理結構基礎上，利用吻合器切除脫垂的直腸黏膜，然后截斷其營養供給，這對于降低術后復發率具有重要作用。薛偉彩等[13]認為，與傳統開放式手術比較，PPH視野清晰，術后恢復快，已有逐漸取代傳統術式的趨勢。而馬寶珠等[14]則發現，PPH利用吻合釘產生的局部刺激作用促進了肛管通暢性的恢復。本研究也顯示，觀察組患者不僅術后1 d和3 d時VAS評分顯著低于對照組，復發率較對照組也顯著降低，表明PPH在直腸黏膜內脫垂型便秘患者中具有廣闊應用前景。

本研究排糞造影結果顯示，觀察組術后3個月和6個月時直腸前突和直腸內套疊深度均低于對照組，提示PPH較常規術式更有利于防止直腸前突和內套疊的發生，可能是因PPH后產生的無菌性炎癥增加了直腸前壁強度，改善直腸壁順應性所致[15-16]。此外，PPH在直腸前壁構筑了繃緊界面，有助于防止直腸前突的形成。此外，靜息相肛直角、力排相肛直角及力排時肛直角開大角度能反映靜息和排便時出口梗阻型便秘患者盆腔內各器官的支撐作用狀態，靜息相與力排相的異常改變可進一步加重便秘癥狀[17]。本研究顯示，觀察組術后3個月時力排相肛直角及力排時肛直角開大角度均低于對照組，提示PPH干預后力排相得到改善，這可能與PPH技術減小了對正常直腸黏膜組織損傷，保留肛墊有關。此外，本研究中，觀察組術后3個月時Longo評分、便秘Wexner評分及SS評分均低于對照組，也證實PPH有助于盡早改善患者術后便秘癥狀，對于提高患者滿意度，改善生活質量具有重要作用。

4 結論

本研究結果表明，糞便造影結果與Longo評分、便秘Wexner評分及SS評分具有一定相關性，提示糞便造影能在一定程度上反映術后便秘癥狀嚴重程度和恢復效果。因而，術后行糞便造影可能有助于評估手術療效，為臨床進一步治療提供參考。PPH治療直腸黏膜內脫垂療效肯定，復發率低，行排糞造影有助于評估療效，為臨床預后提供參考。