超聲造影在闌尾黏液性腫瘤鑒別診斷中的應用

梁 嫻 黃 利* 劉光清

闌尾黏液性腫瘤是一類臨床少見的腫瘤，在闌尾腫瘤中發病率為0.2%～3%，其病因主要為闌尾腔近端阻塞，黏膜上皮排出受限，導致黏液積聚于闌尾腔從而引發囊性擴張[1]。闌尾黏液性腫瘤早期多表現為右下腹疼痛、惡心嘔吐、排便習慣改變、腸梗阻、下消化道出血等癥狀，部分可觸及包塊，隨病情進展，闌尾腔內物質可散播至腹腔，引起腹腔假性黏液瘤，預后較差[2]。因臨床較為少見，且臨床特征及癥狀均不典型，醫師對該病的認知不足，造成術前診斷準確率較低。超聲是闌尾病變的常見檢查方法，隨著超聲影像學技術的不斷進展，闌尾病變的術前診斷率也明顯升高，但臨床仍報道超聲對于較小的闌尾腫瘤較難檢出，而且對于良惡性腫瘤的診斷價值有限[3-4]。超聲造影是借助造影劑增強散射回聲，提高病灶診斷效能的檢查方法，目前已被廣泛用于腹部病灶的診斷中，但超聲造影在闌尾黏液性腫瘤中的診斷研究報道尚較少。本研究將超聲造影應用于闌尾黏液性腫瘤的診斷鑒別中，分析其與常規超聲診斷的優劣，旨在為闌尾黏液性腫瘤的診斷及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月至2018年12月海南醫學院第一附屬醫院收治的22例闌尾黏液性腫瘤患者，其中男性8例，女性14例；年齡45～78歲，中位年齡62歲；病程＜1個月者3例，1～6個月者15例，＞6個月者4例；伴有右下腹痛者16例，腹脹者2例，排便習慣改變者12例，其中6例患者可捫及腹部腫塊，2例患者為健康體檢時檢出腹部腫塊。所有患者術后均經病理證實，術前行超聲及超聲造影檢查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①行常規超聲及超聲造影者；②術后經病理證實為闌尾黏液性腫瘤；③對本研究知情并簽署同意書。

(2)排除標準：①超聲或超聲造影圖片質量不佳者；②缺乏術后病理資料者。

1.3 儀器與藥物

采用LOGIQ E9型超聲診斷儀(美國GE公司)，常規超聲探頭頻率為2.8～5.0 MHz(凸陣)、10～15 MHz(線陣)；造影時機械指數為0.04～0.13；造影劑為注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司)，注入生理鹽水調整濃度為8 μl/ml，注射劑量為2.4 ml。

1.4 檢查方法

(1)常規超聲：空腹檢查，患者取仰臥位，充分暴露腹部，采用凸陣及高頻探頭進行右下腹部聯合掃查，沿升結腸向下尋找回盲部，向下移動找到闌尾根部，觀察盲腸、髂腰肌以及髂血管區域，可見一與盲腸連接的無蠕動的管狀結構即為闌尾病灶；記錄病灶大小、形態、包膜情況、內部回聲、與周圍組織的關系等；檢查與周圍組織的關系時可采用加壓探查或呼吸運動判斷與周圍結構的相對運動情況；采用彩色多普勒探查腫塊周圍血流情況。

(2)超聲造影：經肘正中靜脈快速推注配制好的六氟化硫微泡造影劑2.4 ml，采用諧波造影模式，觀察腫塊增強模式、浸潤深度及內部情況；對于懷疑惡性腫瘤者，在注射造影劑后進行腹腔全面掃查，查看有無病灶轉移。

1.5 觀察指標

觀察評價超聲及超聲造影表現，統計超聲及超聲造影診斷情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，常規超聲和超聲造影兩種診斷方法的診斷符合率比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

按照2010年消化系統腫瘤世界衛生組織(WHO)分類[5]進行病理結果鑒別，其中低級別黏液性腫瘤18例，浸潤性黏液腺癌4例。

2.2 超聲及超聲造影表現

(1)闌尾黏液性腫瘤聲像學表現：超聲下可聞條索狀或管狀的內部不均勻回聲，包塊邊界清晰，囊內透聲性差，可見腫塊囊壁有明顯增厚，呈“洋蔥皮”樣改變，部分伴有鈣化或結節；盲腸末端可見囊性包塊，與周圍組織界限清晰，未見與周圍組織黏連或浸潤，病灶處闌尾壁各層不能分辯，聲像可見回聲增強，伴有鈣化，可見腔內液性暗區，內有光點或網狀分隔；內部無血流信號，盲腸壁可見極微量血流信號。

(2)闌尾黏液腺癌聲像學表現：超聲檢查見囊實性包塊，形態不規則，邊界模糊且活動性較差，受壓后盲腸擴張，盲腸末端見混合性包塊；雙重造影顯示腫塊先于腸壁增強，初期可見樹枝狀血管，而后整體增強，腸壁稍晚開始增強。

2.3 超聲及超聲造影診斷價值分析

(1)超聲檢查：在22例患者中僅對4例低級別黏液性腫瘤做出明確診斷，1例診斷為闌尾炎，聲像圖呈現腸管樣結構，病理診斷符合低級別黏液性腫瘤；2例診斷為盆腔囊性腫塊，病理診斷為闌尾黏液腺癌；15例診斷為右下腹混合性包塊，懷疑為闌尾膿腫，其中13例經病理診斷為低級別黏液性腫瘤，2例為闌尾黏液腺癌，與病理診斷符合率為18.18%。超聲表現見圖1。

圖1 闌尾黏液性囊腫超聲圖像

(2)超聲造影檢查：對22例患者均明確診斷，超聲造影對闌尾黏液性腫瘤的診斷符合度為100%，超聲與超聲造影兩種檢查方法診斷符合率比較，差異有統計學意義(x2=27.171，P＜0.05)。部分病例超聲造影表現見圖2。

圖2 闌尾黏液性囊腫超聲造影圖像

3 討論

闌尾黏液性腫瘤發病少，臨床癥狀及體征均不典型，極易造成漏診及誤診。對于闌尾黏液腺癌患者，若臨床未能及時確診并進行早期治療，可出現病情惡化甚至導致患者死亡，因此提高闌尾黏液性腫瘤的診斷價值非常重要。

超聲檢查是利用人體對超聲波的反射進行觀察的方法，具有簡單易行，無創傷、重復性高等優點，近年來隨著超聲性能的提高及檢查方法的不斷改進，超聲被越來越多用于闌尾疾病的診斷中。但超聲檢查存在較為明顯的不足，如超聲檢查較易受到胃腸氣體的干擾，對于較小的闌尾腫瘤，超聲常較難探及[6-7]；部分闌尾腫瘤常呈浸潤性生長，可與周圍組織粘連或浸潤，較難明確腫瘤來源；此外，部分闌尾腫瘤可伴有繼發性感染，在超聲上難以與單純炎癥相鑒別[8]。

超聲造影是借助造影劑增強散射回聲，從而提高病灶診斷及性質鑒別效能的檢查方法，本研究中采用靜脈造影檢查方法，靜脈造影可判斷病灶增強模式，為病灶的良惡性診斷提供依據[9]。本研究入組患者術前常規超聲診斷陽性率較高，但符合度較低，與既往孫婷等[10]報道類似。而超聲造影檢查后診斷符合度達100%，提示超聲造影在診斷闌尾黏液性腫瘤的價值。

分析闌尾黏液性腫瘤的超聲及超聲造影中的成像特點，其中超聲特點主要為右下腹部橢圓形或管狀包塊，內部囊性或囊實性，可伴有鈣化，部分可有囊壁增厚而呈現“洋蔥皮”樣改變，與高爽[11]、張淼[12]報道的超聲表現類似；但僅根據上述超聲聲像學特點常難與其他闌尾病變區分，此外也較難判斷腫瘤性質。

本研究中1例闌尾低級別黏液性腫瘤聲像圖呈腸管樣結構，形態尚規整，壁上未探及明顯血流信號，被診斷為闌尾炎；2例低黏液性癌被誤診為盆腔囊性腫塊，誤診原因為：2例黏液性癌伴有穿孔，與盆腔囊性病變聲像表現相似，均為腹腔或盆腔可見不規則囊性腫塊，囊壁可見血流信號，部分伴有腹腔游離液性暗區；12例低級別黏液性腫瘤及3例黏液腺癌被誤診為闌尾周圍膿腫，聲像表現為包塊形態不規則，包裹闌尾，闌尾不完整，可見囊實性不均勻混合回聲包塊，網膜強回聲，聲像表現不具有特異性。以上誤診病例均經超聲造影檢查確診，其優勢主要在于一方面部分病灶可表現為特殊聲像學結構，如闌尾黏液性囊腫可見液性暗區及網狀分隔等表現，可較好的與部分炎性病灶進行區分；另一方面，造影檢查可提高病灶及周圍組織的顯影，幫助鑒別病灶位置、浸潤情況。此外，惡性病灶多可在靜脈顯影狀態下表現為特殊的增強模式，如闌尾黏液腺癌初期可見樹枝狀血管，而后整體增強，腸壁稍晚開始增強，通過觀察增強模式即可有效鑒別病灶。

4 結論

超聲造影可準確評估患者闌尾黏液性腫瘤病變位置、腫瘤大小及性質，以及與周圍組織的關系，提高闌尾黏液性腫瘤的診斷準確性，較超聲診斷效能更高，可為疾病的診斷及治療提供參考。在臨床上采用超聲檢查闌尾病變的過程中必要時應聯合超聲造影檢查，為臨床手術及治療方法的選擇提供較為可靠的診斷依據。本研究樣本量較少，未來仍有待進一步擴大樣本量驗證超聲造影在闌尾病變中的應用價值。