肝臟瞬時彈性成像聯(lián)合血清高爾基體糖蛋白73診斷肝纖維化和肝硬化的價值研究*

孫晨曦 張 旭 劉俊峰* 趙 彤 劉 緯 張敏秀

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是目前全球性的公共健康問題，每年有約65萬HBV感染患者死于該疾病導(dǎo)致的肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌[1]。多數(shù)慢性乙型肝炎患者的肝臟均存在不同程度的纖維化和肝硬化現(xiàn)象，并且在多種外界因素影響下會發(fā)展成肝硬化甚至是肝癌，具有較高的病死率[2-3]。臨床診斷肝病常選用肝活檢，故為診斷肝病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于該類檢查方式風(fēng)險高、創(chuàng)面大導(dǎo)致患者的依從性很差，所以在臨床應(yīng)用上存在很大的局限性[4-5]。

目前，臨床上常選用瞬時彈性成像技術(shù)進(jìn)行肝病檢查，而瞬時彈性成像技術(shù)是一種可以評估肝纖維化病理分期的一種無創(chuàng)性成像技術(shù)，具有快速、易重復(fù)、定量、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，利用瞬時彈性成像技術(shù)測量肝臟硬度(liver stiffness measurement，LSM)值，可以準(zhǔn)確的評估肝臟纖維化或硬化的程度，具有較好的臨床應(yīng)用前景。高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)又稱為Ⅱ型高爾基體膜蛋白，是在研究巨細(xì)胞肝炎病原時篩選出來的一種相對分子質(zhì)量為73的跨膜糖蛋白，GP73在正常肝細(xì)胞中表達(dá)很少或不表達(dá)，在肝臟的膽管上皮細(xì)胞中的表達(dá)較為穩(wěn)定，當(dāng)肝臟發(fā)生病變時GP73的表達(dá)水平顯著上升，因此GP73被認(rèn)為是一種潛在的新型血清腫瘤標(biāo)志物，可以作為反映肝纖維化程度和肝組織炎癥感染程度的血清學(xué)診斷指標(biāo)[7-8]。然而，聯(lián)合肝臟瞬時彈性成像和GP73檢測肝硬化程度和肝纖維化程度的報道并不多見。本研究旨在探討LSM和GP73對肝硬化和肝纖維化程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年9月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的120例慢性肝病且進(jìn)行肝臟瞬時彈性成像的患者，其中男性58例，女性62例；年齡23～67歲，平均年齡(37.52±11.18)歲。根據(jù)肝臟穿刺檢查結(jié)果將其分為輕度組(30例)、中度組(40例)和重度組(50例)。輕度組中男性18例，女性12例；年齡24～58歲，平均年齡(37.48±11.12)歲。中度組中男性22例，女性18例；年齡23～63歲，平均年齡(37.64±11.31)歲。重度組中男性24例，女性26例；年齡28～62歲，平均年齡(37.55±11.23)歲。3組患者的年齡、性別、病程等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究所有內(nèi)容均經(jīng)過患者及患者家屬同意且簽署知情同意書，所有研究內(nèi)容均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和認(rèn)可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[9]中關(guān)于乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查、實驗室病理學(xué)檢查和超聲檢查結(jié)果均顯示為肝臟纖維化或肝硬化；②3組患者均有不同程度的肝纖維化特征；③臨床資料完整，患者自愿參與本研究且簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心臟、肺臟或腎臟疾病患者；②有其他類型病毒感染患者；③有嚴(yán)重精神障礙或溝通障礙患者。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

采用Esaote Mylab Twice型彩色多普勒超聲波診斷儀(意大利百盛彩超公司)；日立7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)；CTK48型離心機(jī)(湖南湘儀離心機(jī)公司)；DNM-9602G型酶標(biāo)儀(北京普朗技術(shù)有限公司)；試劑盒(南京卡米洛生物科技有限公司)。

1.4 檢測方法

(1)生化指標(biāo)檢測：所有患者于入院后在完成各項檢查后再進(jìn)行生化檢驗。分別抽取3組患者清晨空腹靜脈血5 ml，保存在無菌試管中，將樣本進(jìn)行離心處理，分離之后取上層血清，使用全自動生化分析儀進(jìn)行血液樣本生化項目檢測與分析。

(2)GP73檢測：采用ELISA法檢測GP73的水平；采用DNM-9602G酶標(biāo)儀，在630 nm、450 nm雙波長處檢測各孔光密度(optical density，OD)值。以濃度為50 ng/ml、120 ng/ml、300 ng/ml和500 ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)品為S1～S4標(biāo)準(zhǔn)點，采用雙對數(shù)曲線擬合，以S1～S4濃度的對數(shù)值為橫坐標(biāo)，相應(yīng)各點OD值的對數(shù)值為縱坐標(biāo)，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，求得標(biāo)準(zhǔn)曲線公式及相關(guān)系數(shù)，根據(jù)公式計算相應(yīng)樣品的濃度，操作步驟嚴(yán)格按照流程要求進(jìn)行。

(3)LSM值檢測：患者需保持空腹進(jìn)行檢查，儀器選用Esaote Mylab Twice彩超，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行操作。患者仰臥，右手放在頭后，暴露胸部肝右葉區(qū)的肋間隙。換能探頭緊貼肋間隙皮膚做檢查，檢測右側(cè)腋前線至腋中線第7、8和9肋間隙，肝臟和脾臟硬度值以10次重復(fù)成功檢測的中位數(shù)為最終檢測結(jié)果，檢測值以彈性值(kPa)表示，若檢測四分位數(shù)間距≥中位數(shù)值的30% 或成功率＜60%，表明此次彈性測定值無效[10]。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)測量3組患者的LSM值，檢測3組患者的GP73水平，對比分析3組患者生化指標(biāo)中的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)。

表1 三組患者肝功能ALB、TC和CHE水平比較(±s)

表1 三組患者肝功能ALB、TC和CHE水平比較(±s)

注：①表中ALB為白蛋白，TC為總膽固醇，CHE為膽堿酯酶；②表中*為中度組與重度組比較

表2 三組患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較(±s)

表2 三組患者肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較(±s)

注：①表中AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶，TBIL為總膽紅素；②表中*為中度組與輕度組比較

(2)采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析聯(lián)合瞬時彈性成像技術(shù)和GP73診斷結(jié)果的臨床應(yīng)用價值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對所有結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各項數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，肝硬度、肝纖維化程度等計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，采用Pearson相關(guān)性分析法分析各指標(biāo)之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清GP73水平比較

輕度組、中度組和重度組肝硬化患者血清GP73水平分別為(35.18±10.02)ng/ml、(58.28±19.22)ng/ml和(77.65±11.2)ng/ml。重度組患者血清GP73水平顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.38，t=7.38；P＜0.05)；中度組患者血清GP73水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.57，P＜0.05)。

2.2 瞬時彈性成像比較

瞬時彈性成像技術(shù)檢測輕度組、中度組和重度組肝硬化患者的LSM值分別為(4.7±1.3)kPa、(6.4±2.8)kPa和(8.4±3.6)kPa；重度組患者LSM值顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.44，t=5.96；P＜0.05)；中度組患者LSM值顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.17，P＜0.05)。

2.3 肝功能ALB、TC和CHE水平比較

輕度組患者血清ALB、TC和CHE水平顯著高于重度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t重度組=14.58，t=12.43，t=9.87；t中度組=10.12，t=9.82，t=7.65，P＜0.05)；中度組患者血清ALB、TC和CHE水平顯著高于重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.44，t=8.33，t=6.88；P＜0.05)，見表1。

2.4 肝功能AST、ALT、ALP和TBIL水平比較

重度組患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t輕度組=22.16，t=18.72，t=17.44，t=19.55；t中度組=15.28，t=14.86，t=13.77，t=16.74；P＜0.05)；中度組患者血清AST、ALT、ALP和TBIL水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.88，t=11.46，t=11.55，t=13.28；P＜0.05)，見表2。

2.5 LSM、GP73與肝硬化和肝纖維化程度的相關(guān)性

研究結(jié)果表明，血清GP73在3組患者中均隨著肝組織炎癥活動度與纖維化程度的加重而升高，GP73的水平與肝纖維化和肝硬化程度呈正相關(guān)(r=0.373，P＜0.05)；隨著病情程度的加重，LSM的水平會升高，所以LSM的水平與肝纖維化和肝硬化程度呈正相關(guān)(r=0.382，P＜0.05)，見表3。

2.6 瞬時彈性成像聯(lián)合GP73的診斷價值分析

運用ROC曲線分別對LSM及GP73診斷不同程度的肝硬化和肝纖維化患者的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值等進(jìn)行分析，并計算各組的最佳診斷值，結(jié)果顯示在輕度組、中度組和重度組患者中血清GP73診斷的AUC分別為0.775、0.789和0.844；LSM在輕度組、中度組和重度組診斷的AUC分別為0.702、0.726和0.741，具有顯著差異，見表4。

3 討論

臨床上將肝穿刺活組織病理檢查視為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其具有多種弊端，穿刺會引起創(chuàng)傷、疼痛和出血等癥狀且價格較高，故在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制[11-12]。肝臟瞬時彈性成像是一種建立在超聲技術(shù)上的肝纖維探測技術(shù)，超聲形成低頻小振幅振動，經(jīng)肝臟組織時出現(xiàn)剪切波，再通過波速反應(yīng)肝臟組織的彈性，彈性值越大則肝硬度值越大，肝纖維化程度則越嚴(yán)重，此種檢查方式較為簡便、直觀[13-16]。此外，本研究結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)—GP73，對肝纖維化或肝硬化分期進(jìn)行診斷，GP73主要在膽管上皮細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，而在肝細(xì)胞中則表達(dá)很少或不表達(dá)[17-18]。多項研究結(jié)果表明，GP73在肝癌患者血清中的表達(dá)水平明顯升高，故其可以作為肝部疾病的評估指標(biāo)。

表3 三組患者LSM值和GP73水平與肝硬化和肝纖維化程度的相關(guān)性

表4 瞬時彈性成像聯(lián)合GP73對肝硬化和肝纖維化的診斷價值分析

本研究主要分析了LSM值及GP73水平與肝硬化程度或肝纖維化分期的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，LSM值、GP73水平均與肝硬化或肝纖維化程度呈正比，且重度組＞中度組＞輕度組，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LSM值、GP73水平與病理肝纖維化或肝硬化程度呈正相關(guān)，表明肝臟瞬時彈性成像和GP73在肝部疾病的診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價值，在肝纖維化的形成過程中，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，肝臟瞬時彈性成像則是通過直接測量肝臟的硬度值來反映肝臟硬化程度或纖維化程度，血清學(xué)指標(biāo)的檢測則是通過反映肝功能是否正常，相比較之下，肝臟瞬時彈性成像技術(shù)更直接、簡便且直觀，臨床上可利用肝臟瞬時彈性成像對肝纖維化或肝硬化程度進(jìn)行評估[19-21]。但是，LSM值在輕度肝纖維化患者血清中含量較低，不易被檢測到，這主要是因為輕度肝纖維化患者肝臟的硬度未發(fā)生明顯變化，而GP73卻可以在輕度肝病患者血清中有較為明顯的表達(dá)，因此，聯(lián)合肝臟瞬時彈性成像和GP73共同診斷肝部疾病更為直觀和準(zhǔn)確。

從ROC工作曲線分析結(jié)果可得，隨著病情程度的加重，LSM值和GP73水平的最佳臨界值也在升高，研究結(jié)果顯示，伴隨著肝臟硬化的范圍變大和肝臟纖維化程度的加重，LSM值和GP73水平也在升高，由此可見，LSM值和GP73水平與肝部疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

4 結(jié)論

血清GP73水平、LSM值與肝硬化或肝纖維化患者疾病嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性，可以作為臨床上預(yù)測肝硬化或肝纖維化損傷的新型方式，具有較高的臨床應(yīng)用價值。然而，本研究樣本量較少，結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實。