乳腺青春期巨大纖維腺瘤全數字化X射線與磁共振成像影像表現研究

陳玉蘭 董江寧* 王婷婷 方夢詩 吳瑤媛

乳腺青春期巨大纖維腺瘤(juvenile giant fibroadenoma，JGF)在青春期女性乳腺疾病中比較少見，表現為青春期女性乳房短期內出現的巨大無痛性腫物，多為單側單發，雙側多發極少見，一般以腫物直徑＞5 cm或質量＞500 g作為診斷標準[1]。JGF絕大多數為良性，但仍然存在惡變的可能[2]。JGF的治療手段主要以手術切除腫瘤，盡可能多的保留正常乳腺組織。因此，臨床上常需要影像科醫師做到早期準確診斷，為手術方案的選擇提供依據。本研究旨在分析經手術病理證實的7例(9個病灶)JGF的臨床表現、乳腺全視野數字化X射線攝影(full field digital mammography，FFDM)與磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現，并與術后病理進行對照研究，以提高對JGF的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年6月安徽省腫瘤醫院收治的7例(9個病灶)JGF患者，均為女性，年齡13～21歲，平均年齡(16.7±3.3)歲；病程1周～2年。患者均主訴乳房觸及腫物，生長迅速，偶有脹痛感，病程中無發熱，乳腺皮膚無紅腫、無乳頭溢液病史。7例患者觸診腫塊活動度好，其中5例腫塊邊界清楚，2例因腫塊巨大、邊界觸診不清，腫塊質地較腺體明顯質韌。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者經病理診斷確診為乳腺青春期巨大纖維腺瘤；②患者均為初次診治；③患者對本研究知情同意。

(2)排除標準：①患者處于哺乳期或月經期；②患者有乳腺手術病史；③患者為乳腺惡性腫瘤。

1.3 儀器設備

采用乳腺Senographe 2000 DS型全數字化鉬銠雙靶乳腺X射線機(美國GE公司)；HDxT Signa型3.0T MRI掃描儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

7例患者常規拍攝頭尾位及內外側斜位，2例常規攝影無法完全顯示病變，給予加攝擴大頭尾位。其中3例行乳腺MR檢查，患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈洞穴內，足頭位進入主磁場，8通道乳腺專用線圈，采用平掃、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)增強序列。注射對比劑前先掃描1期蒙片，然后高壓注射器經肘靜脈團注入釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)，流速2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，注射完畢后用15 ml生理鹽水沖洗，25 s后立即進行連續無間隔采集6個時相，每個時相采集時間為60 s。

1.5 圖像分析

(1)乳腺X射線攝影表現：腫塊大小、形態、邊界、密度和乳頭是否凹陷、皮膚有無增厚、腋窩淋巴結是否腫大。

(2)乳腺MRI信號特征：將信號強度分為低、等、高信號，以周圍正常乳腺腺體信號作為參照；病灶內部有無低信號分隔、高信號黏液樣變、流空血管等，病灶邊緣有無包膜；增強掃描強化特點：均勻強化、不均勻強化。采用ADW 4.5工作站進行圖像處理，測量表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值及時間-信號強度曲線(time-intensity curve，TIC)和最大強化的MR值，感興趣區域(region of interest，ROI)選取病灶擴散受限最明顯區域和增強后強化最顯著的區域。

2 結果

2.1 病灶的一般情況

在7例患者的9個病灶中，位于外上象限4個，中央區1個，另外4個病灶占據多個象限。腫塊最大徑7～13 cm，平均9.5 cm，腫塊大小與臨床觸診相符。其中6例患者為單側乳腺單發腫塊，1例患者為右乳2個腫塊，左乳1個腫塊。

2.2 X射線攝影表現

X射線攝影顯示，乳內圓形或橢圓形腫塊8個，不規則形腫塊1個；5個腫塊邊緣可見透明暈征，4個腫塊被周圍致密腺體遮蓋顯示不清；9個腫塊密度均勻、無鈣化，乳頭無凹陷、皮膚無增厚，腋窩未見腫大淋巴結。巨大纖維腺瘤X射線征象及病理見圖1。

圖1 乳腺青春期巨大纖維腺瘤X射線征象及病理表現

2.3 MRI表現

在7例患者中有3例均行MR平掃、DWI及6期動態增強掃描，MRI表現為腫塊巨大，邊界清楚，最大直徑約11.1 cm，平均直徑10.5 cm，見圖2。圖2顯示：①以周圍正常腺體作為參考，T1WI呈等低信號(圖A)；②T2WI上腫塊由多個類圓形結節堆積成巨大腫塊，腫塊實性成分以中高信號為主，內見顯著高信號的變性壞死區(圖B)；③腫塊內多個結節之間可見低信號分隔影，腫塊周圍的包膜在T2WI上與腫塊內分隔一樣也呈弧線樣低信號；④腫塊邊緣的包膜下區與分隔旁可見彎曲的低信號流空的血管影(圖B)；⑤DWI(b=1000 s/mm2)呈高信號(圖C)；⑥在腫塊實性成分區選取2個相同大小ROI，測算得出3例JGF的平均ADC值，分別為1.36×10-3、1.46×10-3和1.49×10-3mm2/s，3例平均ADC值為1.44×10-3mm2/s(圖D)；⑦動態增強掃描腫塊呈漸進性明顯強化，TIC均為流入型，最大強化值達2200 MR單位(圖F)，MIP重建像腫塊周圍可見多根增粗的供血血管(圖G)；⑧腫塊內部低信號分隔與周圍包膜強化仍呈低信號(圖E)；⑨鏡下提示腫瘤性的間質細胞增生，間質細胞呈管周型生長，細胞外基質主要由膠原組成，局部可見少量粘液成分(圖I)。

圖2 乳腺青春期巨大纖維腺瘤MRI表現及病理表現

3 討論

3.1 JGF臨床特點

纖維腺瘤是乳腺常見的一種良性腫瘤，好發于10～25歲年輕女性，該腫瘤常生長至2～3 cm后不會繼續生長，臨床上以直徑＜3 cm為主[3]。乳腺纖維腺瘤一般單發，也有10%～20%為多發[4]。

JGF是乳腺纖維腺瘤的一種少見變異，發生率約占所有纖維腺瘤的0.5%～2%，常發生在月經初潮時或者初潮后3年內，一般為單側單發，雙側多發更為罕見[4]。JGF發病時間短，增長迅速，幾乎占據整個乳腺，導致雙側乳腺明顯不對稱，患側皮膚高度緊張，有時可出現皮膚表面靜脈曲張，伴有脹痛，但活動度好，本研究中的7例患者發病特點與之相符。JGF發病原因尚不清楚，據文獻報道，該病多發生在東亞及黑人青春期女性，除發病機制與種族、地域等有關之外，普遍認為是雌激素分泌過多和(或)局部雌激素受體敏感性明顯引起內分泌失調，引起乳腺實質增生、導管擴張[5]；由于孕酮降低，孕酮對雌激素的抑制作用降低導致乳腺結締組織過度增生及膠原化。

3.2 影像表現

(1)X射線表現：為圓形或類圓形、高密度或等密度腫塊；瘤體較小時，邊界清楚，邊緣可見“暈征”；而青春期女性腺體豐富，以致密型腺體為主，所以當腫瘤體積增大占據整個乳腺時，邊緣往往顯示不清。

(2)MRI平掃：JGF在T1WI像呈等或低信號，T2WI信號混雜，仍以高信號為主。JGF生長迅速、瘤體增大明顯，供血相對不足，易發生變性壞死，MRI表現瘤體實質部分(間質細胞豐富區域)T2WI呈中高信號、變性壞死區呈裂隙狀明顯高信號；JGF具有完整的包膜，在T2WI像表現為腫塊邊緣環形低信號；JGF顯微鏡下見到的纖維間隔成分，在T2WI表現為弧線狀低信號分隔，增強后無強化是其特征性表現；瘤體邊緣的包膜下區與腫塊內分隔旁可在T2WI上見多發彎曲增粗供血動脈及引流靜脈，本組病例均可見到上述結構。

(3)DWI：3例患者均表現為高信號。JGF病理類型復雜，大部分都是富于細胞型，約占所有纖維腺瘤亞型的7%～8%[6]。張贊霞等[7]認為，富于細胞型纖維腺瘤DWI呈高信號是因為JGF的細胞排列緊密，黏液成分比較多，水分子擴散受限，但該文并未測腫瘤的ADC值，結果可能存在一定偏差；而本組3例DWI均呈高信號，ADC圖信號未見明顯減低，ADC均值約1.44×10-3mm2/s，提示腫瘤無明顯擴散受限，認為病變組織存在一定的T2穿透效應[8]。由于DWI信號強度受擴散系數和組織的T2弛豫時間延長因素影響，有相關的公式可導出DWI的信號強度，其不僅僅取決于組織的ADC值，還與被檢測組織的質子密度、T2弛豫有關[9]。本研究病例手術病理均可見黏液樣變性，腫瘤黏稠度增加，T2弛豫時間延長從而導致T2穿透效應增加、DWI信號強度增加，是JGF擴散雖不受限但由于T2穿透效應的存在導致DWI呈高信號的原因。此外，因腫瘤血供豐富，局部微循環灌注增加，影響腫瘤組織的真正擴散系數值，后期研究將繼續收集相關病例，增加體素內不相干運動彌散加權成像(intravoxel incoherent motion diffusion weighted imaging，IVIM-DWI)序列，測量組織的真正擴散系數、微血管灌注系數及灌注分數[10]參數值，更精準的分析JGF的擴散受限情況。

(4)MR動態增強：本研究3例動態增強掃描，TIC均呈流入型。Chung等[6]報道，乳腺腫塊漸進性均勻強化，TIC呈流入型，本研究病例均與之相符，顯示了乳腺良性腫瘤的增強特征。本研究病例增強掃描均可見低信號無強化分隔影，劉偉等[11]報道，有40%～60%的乳腺纖維腺瘤內部可觀察到無強化的低信號分隔，乳腺惡性腫瘤的分隔增強后可見強化，邊界清楚及無強化的低信號分隔是纖維腺瘤的特征性表現。高佩虹等[12]認為，纖維腺瘤的低信號分隔征，在病理大體標本是一些裂隙樣改變，鏡下表現為膠原纖維，膠原纖維由于缺乏血供及氫質子，增強無強化，所以表現為低信號分隔，本組3例包膜與分隔的MRI表現支持上述觀點。

3.3 鑒別診斷

JGF典型的臨床表現和特征性的影像學特點，診斷該病往往比較明確，但仍需與下列疾病進行鑒別。

(1)普通型纖維腺瘤：腫瘤生長緩慢，瘤體較小，X射線邊緣可見暈征。

(2)乳腺葉狀腫瘤：X射線表現與JGF難以鑒別，但是腫塊觸診一般質地較硬，部分腋窩可見反應性淋巴結腫大。

(3)乳腺淋巴瘤：腫瘤大多觸診活動度差，邊界不清，形態一般欠規則，DWI呈高信號，ADC圖信號減低或ADC值比較低，容易向周圍浸潤式生長。

(4)乳腺血管肉瘤：乳腺X射線表現與邊界不清JGF鑒別困難。乳腺血管肉瘤常伴有出血，T1WI像表現為高信號灶，該病特征性表現之一。MRI動態增強曲線以流入型為主，邊緣強化或環形強化以及向心性強化為其特點，也是惡性腫瘤特征性表現；此外DWI呈高信號，ADC圖信號減低或ADC值較低，可與JGF鑒別。

4 結論

JGF發生于青春期女性，表現為乳房無痛性、生長迅速及活動度好的巨大腫塊。乳腺FFDM表現為乳腺巨大、密度均勻、邊界清楚且有暈征的類圓形腫塊。MRI表現為邊緣光滑、包膜完整腫塊，周圍正常腺體受壓推移；T2WI腫塊呈中高為主的混雜信號，腫塊實質呈中高信號，內見低信號分隔影和顯著高信號的變性壞死區，腫塊包膜下可見彎曲的低信號流空的血管影；DWI呈高信號但ADC值高，擴撒不受限；TIC呈流入型，但增強峰值高，反映了其富血供的特點；腫塊的分隔與包膜無明顯強化仍呈低信號為良性腫瘤特征。

MRI平掃、動態增強掃描與DWI可以準確顯示乳腺青春期巨大纖維腺瘤的影像學特征，結合典型的臨床表現與乳腺X射線攝影表現，術前可以做出準確的診斷，為臨床醫生手術方案的制定提供客觀科學的影像學依據，從而可以單純切除腫塊，保留正常的乳腺組織，最大程度保持乳房外觀及正常的生理功能，對于青春期患者的心理及生理起到很重要的作用。