CT引導下微創介入聯合療法對腰椎間盤突出癥患者VAS評分和手術相關并發癥的影響*

董 蕊 徐幼苗 張志利*

腰椎間盤突出癥主要是指患者腰椎間盤軟骨板、纖維環、髓核等各部分出現程度不一的退行性改變，在外在因素的影響下髓核脫出于椎管內的一種疾病[1-2]。隨著近年來醫療技術水平的不斷提升，臨床上對于腰椎間盤突出癥的手術治療方式也越來越微創化[3-4]。目前，臨床上較為常用的方法主要有臭氧消融術、射頻消融術、椎間盤旋切術、椎間盤成形術以及化學溶盤術等，根據臨床上椎間盆突出的發病原理，其治療切入點應該集中在消除致痛因子和椎間盤減壓方面[5]。本研究旨在分析探討CT引導下微創介入聯合療法對腰椎間盤突出癥患者視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和手術相關并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年7月在秦皇島市第一醫院住院治療的63例腰椎間盤突出癥患者，其中男性33例，女性30例；年齡23～66歲，平均年齡(43.39±5.49)歲；按照治療方法的不同，將其分為臭氧+膠原酶注射組、臭氧+射頻組和臭氧+膠原酶+射頻組，每組21例。所有患者均為經過保守治療而效果不佳的患者，經過醫院醫學倫理委員會批準后，所有腰椎間盤突出癥患者及其家屬均知情同意，并且自愿參與本次研究。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合臨床上腰椎間盤突出癥相關診斷標準[6-7]而經影像學檢查后均確診為腰椎間盤突出癥患者；②主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，腿痛重于腰痛；③伴有下肢相應皮節、肌節的功能障礙及腱反射改變，患肢直腿抬高試驗陽性；④CT或MRI表現與患者臨床癥狀和體征相符合，腰椎動態X射線檢查無階段性腰椎不穩定；⑤矢狀位MRI示脫出髓核向上方移位不超過上位腰椎的椎弓根下緣下方3 mm、向下方移位不超過下位椎弓根中線水平，軸位MRI示椎間盤突出不超過雙側關節突關節的內側緣連線。

(2)排除標準：①癥狀和體征與影像學表現不一致；②出現馬尾綜合征等嚴重神經損害情況；③影像學上出現中央椎管狹窄、腰椎節段不穩定；④重度腰椎間盤突出；⑤患者的腰腿痛癥狀是由內科相關的神經系統疾病引起。

1.3 儀器設備

采用Humazon promedic型赫美斯三氧治療系統(德國赫美斯公司)；Optima 660型螺旋CT(美國GE公司)。RFG-4型COSMAN射頻消融治療儀(美國Optimus Medical公司)。

1.4 治療方法

(1)臭氧+膠原酶注射組：CT檢查確認穿刺部位位于椎間隙中心偏后則為成功，成功后抽取60 mg/L臭氧純氧混合氣10～20 ml，退行至椎間孔位置再注入濃度為25～30 mg/L的臭氧純氧混合氣5～10 ml，推注地塞米松磷酸鈉注射液1 ml封口后撤針。術后患者硬板床靜臥休養3 d，然后可下地走動，2周后方可進行腰背部康復運動。術后首日給予20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注脫水。每晚睡前口服氯雷他定片10 mg，連服3 d。對于疼痛劇烈不能入睡者可視情況給予布洛芬緩釋膠囊。膠原酶溶核術是利用膠原酶特異性水解膠原蛋白而不破壞周圍的組織細胞和神經細胞的特性，將膠原酶注射到突出的髓核內或周圍，達到消除椎間盤突出物對神經根的壓迫和刺激的作用。

(2)臭氧+射頻組：CT引導下穿刺針到達椎間隙中心偏后位置后，采用COSMAN RFG4射頻消融治療儀先予高頻100 Hz、電流0.8～2.0 mA的生理刺激，患者無劇烈疼痛可證明毀損區內無感覺神經存在；再予低頻3～10 Hz、電流1～2.5 mA生理刺激，患者無下肢肌肉收縮現象，可證明毀損區內無運動神經存在，予以射頻熱凝85 ℃、90 s，再通過射頻針注入臭氧，治療方法同上。

(3)臭氧+膠原酶+射頻組：穿刺方法同臭氧+射頻治療組，再經穿刺針注入椎間盤內膠原酶600 U，采用經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術，在CT輔助下確定病變節段，以病變節段棘突下緣為中心水平放置3根鋼針，觀察鋼針與椎間盤、椎間盤孔的位置關系，選取適當的穿刺平面，消毒鋪巾，取病變節段椎間隙向患側旁開1/2小關節間距處行穿刺，利多卡因局部浸潤麻醉，采取22 G腰椎穿刺針穿刺，穿刺至病變椎間隙，注入膠原酶600 U，拔管后壓迫止血。

1.5 觀察與評價指標

記錄3組患者治療前后的VAS評分，比較3組患者治療優良率及不良反應發生率的臨床治療效果。

1.6 統計學方法

使用SPSS21.0軟件統計分析臨床資料，計數資料以(%)表示，比較采用x2檢驗，符合正態分布，計量資料采用均值±標準差(±s)表示，比較采用雙側t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 三組腰椎間盤突出癥患者治療前后的VAS評分情況對比(分,±s)

表1 三組腰椎間盤突出癥患者治療前后的VAS評分情況對比(分,±s)

注：表中*為治療后臭氧+射頻組與臭氧+膠原酶+射頻組與臭氧+射頻組比較，差異有統計學意義(t=4.873，P＜0.05)

表2 三組腰椎間盤突出癥患者治療后3個月的臨床療效對比

2 結果

2.1 三組患者治療前后VAS評分情況對比

三組腰椎間盤突出癥患者治療前的VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后三組腰椎間盤突出癥患者的VAS評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(t=4.669，t=4.158，t=3.892；P＜0.05)；治療后臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組腰椎間盤突出癥患者的VAS評分差異無統計學意義；但臭氧+膠原酶+射頻組腰椎間盤突出癥患者的VAS評分分別低于臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組，差異有統計學意義(t=4.938，t=4.873；P＜0.05)，見表1。

2.2 三組患者治療后3個月臨床療效對比

經過治療后臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組腰椎間盤突出癥患者之間的優良率及不良反應發生率差異無統計學意義；經過治療后臭氧+膠原酶+射頻組腰椎間盤突出癥患者的優良率和不良反應發生率均顯著低于臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組患者，差異有統計學意義(x2=4.290，x2=4.239；P＜0.05)，見表2。

2.3 典型病例分析

患者女性，55歲，腰部及右下肢疼痛7年，加重5 d，經臭氧+膠原酶+射頻熱凝聯合治療后7個月復查，腰腿部疼痛消失，腰椎MRI提示腰椎4/5椎間盤回縮，治療效果顯著，見圖1和圖2。

3 討論

圖2 腰椎間盤突出癥患者手術前后腰椎CT影像

腰椎間盤突出癥主要發病人群為中青年，該病是因為多種原因導致的一種髓核突出、纖維環破裂以及椎間盤變性疾病，腰腿疼痛是該病較為常見的臨床癥狀[8-9]。腰椎間盤突出癥在臨床可以根據其脫出程度的差異將其劃分為脫出型和突出型以及膨隆型3種，或是根據患者的治療需要將其劃分為髓核脫出型和髓核高壓型以及神經根炎癥型3種[10-11]。由于對馬尾神經和神經根的壓迫使得患者出現下肢放射性疼痛和腰背部疼痛，病情嚴重者會對其生活質量造成極大的影響，因此對于保守治療效果不佳的患者均需要采用外科手術治療[12-13]。

傳統的外科手術不僅費用昂貴，且對患者的創傷也比較大，患者術后恢復速度較慢。隨著醫療設備的發展和技術水平的不斷提升，椎間盤介入技術以其微創的特點得到了臨床上廣泛的關注，該技術不僅能夠在很大程度上降低患者的醫源性損傷，同時也能夠取得較為理想的治療效果[14-17]。根據有關研究資料顯示，臭氧治療能夠有效抑制患者的自身免疫，并且起到氧化、止痛和消炎的作用，當給予患者注射臭氧后，其椎間盤內外的臭氧能夠快速地對引起疼痛的致炎因子進行清除，從而迅速緩解患者的臨床癥狀[18]。

本研究中三組腰椎間盤突出癥患者治療前的VAS評分并無明顯差異；三組腰椎間盤突出癥患者治療后的VAS評分均顯著低于治療前；治療后臭氧+膠原酶注射組與臭氧+射頻組腰椎間盤突出癥患者的VAS評分并無明顯差異；治療后臭氧+膠原酶+射頻組腰椎間盤突出癥患者的VAS評分分別低于臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組患者，提示3種治療方案均能夠有效改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，具有較好的止痛效果，但是聯合療法的治療效果顯著優于臭氧+膠原酶注射治療和臭氧+射頻治療。經過治療后臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組腰椎間盤突出癥患者之間的優良率及不良反應發生率均無明顯差異；經過治療后臭氧+膠原酶+射頻組腰椎間盤突出癥患者的優良率和不良反應發生率均顯著低于臭氧+膠原酶注射組和臭氧+射頻組兩組患者。即對于腰椎間盤突出癥患者而言，聯合采用臭氧+膠原酶注射治療和射頻治療的療效顯著優于單一使用其中一項治療，并且前者的不良反應發生率極大降低，具有較高的安全性。

4 結論

CT引導下微創介入聯合療法能夠有效改善腰椎間盤突出癥患者的VAS評分和臨床療效，減少其手術相關并發癥的發生，值得在臨床上加以推廣運用。