聲脈沖輻射力彈性成像檢測肝臟硬度與肝靜脈壓力梯度相關性分析

彭恒 徐珍望 何暉

肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定目前已被認為是反映門靜脈壓力的金標準，但屬有創檢査，可能會誘發不良事件(如迷走神經反射、一過性心律失常等)。有報道稱肝硬化患者HVPG與瞬時彈性超聲(FibroScan)所測肝臟硬度(LS)相關，可用于門脈高壓癥無創診斷[1]。近年來，聲脈沖輻射力成像(ARFI)技術應用廣泛，與FibroScan相比，其測量組織彈性成功率較高，且組織彈性測量同時可行常規B超檢査。本研究分析聲脈沖輻射力彈性成像檢測肝臟硬度與肝靜脈壓力梯度的相關性，旨在為臨床門脈高壓癥診斷提供依據。

資料與方法

一、 一般資料

2016年4月至2019年4月鄂東醫療集團黃石市中心醫院收治的肝硬化門脈高壓癥患者80例，獲我院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合《肝硬化中西醫結合診療共識》[2]及《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識》[3]制定的相關診斷標準，均經肝臟組織病理學、影像學等檢查確診，伴消化道出血病史，存在不同程度的肝掌、腹水、脾臟腫大等；(2)年齡>18歲，無HVPG測定相關禁忌證；(3)肝功能Child-Pugh分級A～B級；(4)知情同意。排除標準：(1)伴嚴重心、腎、肺等功能不全及精神疾病患者；(2)合并門靜脈系統血栓、肝癌及其他惡性腫瘤；(3)入組前1個月出現過食管胃底靜脈曲張破裂出血；(4)其他原因所致肝、脾腫大；(5)既往接受過脾切術；(6)入選前1周接受過內鏡下套扎和(或)硬化劑治療；或現階段正在服用影響門靜脈壓力的藥物，如鹽酸普萘洛爾等；(7)合并嚴重肝性腦病、門靜脈畸形、肝移植、門靜脈海綿狀變性等；(8)妊娠期或哺乳期婦女。80例患者中，男42例，女38例，年齡18～85歲，平均(54.46±12.01)歲。

二、 方法

(一) HVPG測定方法 HVPG測定前禁食≥8 h，取患者仰臥位，穿刺點選擇右側頸內靜脈，常規消毒、鋪巾后行2%利多卡因局麻。以Seldinger法行右側頸內靜脈穿刺，導絲引入直達下腔靜脈。順著導絲方向于肝中或肝右靜脈內行Rups100導管鞘植入，并順著Rups100導管鞘方向于肝右或肝中靜脈內行Swan-Ganz植入，球囊完全擴張后將肝靜脈堵塞，測得壓力即為肝靜脈楔入壓。后行造影劑注入，觀察有無堵塞完全或交通支有無異常，若伴異常交通支，則進行導管位置調整，后重新測定。球囊釋放后測量此時的壓力即為肝靜脈自由壓。按照公式計算HVPG，即HVPG=肝靜脈楔入壓-肝靜脈自由壓。進行3次重復測量后取三次平均值，即為最終所測HVPG。注意操作過程中行常規心率、血壓等生命體征監測。

(二) 肝臟硬度測定方法 采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒容積成像超聲系統(德國西門子公司生產，安裝有ARFI成像技術，4C1凸陣探頭，頻率1.5～4.0 MHz)。所有患者肝臟硬度測定均由同一名經驗豐富的B超醫師于HVPG測定前7 d內進行。檢査前患者空腹≥8 h，肝臟硬度測量時取左側邸位，于肋間隙處置入探頭，選擇與探頭相距4～5 cm的肝右葉感興趣區域，盡可能規避肝臟內可見膽管、血管。固定探頭，并將探頭垂直于受檢部位，囑患者屏住呼吸，對所選區域內橫向剪切波傳播速度(單位m/s)進行測量，一個屏氣周期中連續進行5次測量，最終結果取其中位數，即為LS。

(三) 實驗室檢查方法 HVPG測定前7 d內采集患者外周靜脈血，予以血常規、凝血功能、肝腎功能等檢査，按照檢查結果，對患者終末期肝病模型(MELD)評分、Child-Pugh評分等進行計算。

三、 觀察指標

統計患者一般資料，包括病因、肝功能Child-Pugh分級、總膽紅素、AST、ALT、AST-血小板指數、凝血酶原時間、血清白蛋白、MELD評分、Child-Pugh評分等，分析HVPG、LS測量結果，探討上述臨床指標及LS與HVPG的相關性。

四、 統計學方法

結 果

一、 患者一般資料分析

80例患者中，病因構成方面：乙型肝炎后肝硬化44例(55.00%)，自身免疫性肝炎肝硬化12例(15.00%)，原發性膽汁性肝硬化12例(15.00%)，丙型肝炎后肝硬化4例(5.00%)，酒精性肝硬化4例(5.00%)，不明原因4例(5.00%)；肝功能Child-Pugh分級：A級52例(65.00%)，B級28例(35.00%)；MELD評分為(8.34±2.72)分，Child-Pugh評分為(6.16±1.19)分；總膽紅素為(20.48±9.56)μmol/L，AST為(34.68±15.23)U/L，ALT為(31.52±16.98)U/L，凝血酶原時間為(13.51±1.23)s，血清白蛋白為(35.17±4.06)g/L，AST-血小板指數為0.60±0.27。

二、 HVPG、LS測量結果分析

所有患者均成功測得HVPG、LS，其中HVPG為(16.12±5.16)mmHg，LS為(1.79±0.28)m/s。按照HVPG測量結果，將其分為三組，即HVPG≥20 mmHg(27例)、12 mmHg≤HVPG<20 mmHg(50例)、HVPG<12 mmHg(3例)。分析不同HVPG組LS值，發現三組LS值依次為(1.93±0.10)m/s、(1.80±0.17)m/s、(1.56±0.15)m/s，提示隨著HVPG值的上升，LS值逐漸升高。

三、 LS及其他臨床指標與HVPG的相關性分析

將LS及年齡、總膽紅素、AST、ALT、AST-血小板指數、凝血酶原時間、血清白蛋白、MELD評分、Child-Pugh評分與HVPG行Pearson相關分析，結果顯示，LS與HVPG呈正相關(r=0.517，P=0.000)，其余臨床指標與HVPG均無相關性(P>0.05)。見表1及圖1。

表1 LS及其他臨床指標與HVPG的相關性分析

圖1 LS與HVPG的線性相關圖

本研究結果顯示，肝硬化門脈高壓癥患者LS與HVPG呈正相關，與繆成成等[4]研究結論一致，提示隨著HVPG值的上升，LS值逐漸升高。但本研究中二者相關性的r值為0.517，低于Kumar等[5]的r值(0.836)，可能與HVPG所測數值偏高有關。Bruha等[6]發現HVPG>12 mmHg時，LS與HVPG的相關性變弱，r值為0.370。而本研究中，HVPG<12 mmHg的患者僅3例，所有患者HVPG均值均在16 mmHg以上，明顯較上述報道中的均值(12 mmHg)高。近幾年，吳靈芝等[7]發現LS與HVPG的相關性顯著低于脾臟硬度與HVPG之間的相關性，多因肝硬化初期，基于肝臟纖維化過程中LS明顯増加，肝內血管阻力也逐漸上升，導致門靜脈壓力逐漸增加。而在肝硬化后期，由于患者內臟呈高循環狀態，伴嚴重脾淤血及門體側支循環形成，與LS相比，脾臟硬度更能反映復雜的肝外血流動力學改變。而本文中未探討脾臟硬度，相關結論有待今后進一步調查。

本研究結果顯示，年齡、總膽紅素、AST、ALT、AST-血小板指數、凝血酶原時間、血清白蛋白、MELD評分、Child-Pugh評分與HVPG均無相關性，這與既往研究[8]存在偏差。筆者推測其可能原因如下：(1)本研究中納入的大部分對象因食管胃靜脈曲張而接受一級預防治療；(2)患者肝功Child-Pugh分級A～B級，并無C級者，故患者總膽紅素、AST、ALT等指標基本處于正常參考范圍內；(3)肝硬化病因不同者HVPG之間可能存在差異，如原發性膽汁性肝硬化早期存在門靜脈高壓可能。目前臨床證實HVPG>10 mmHg時食管胃靜脈曲張發生風險上升，HVPG>12 mmHg時食管胃底靜脈曲張破裂出血風險上升，HVPG>20 mmHg時食管胃底靜脈曲張破裂出血者行內鏡與藥物治療成功率下降。筆者認為，臨床上可按照HVPG測定結果，采取不同治療方案，HVPG>12 mmHg時行非選擇性β受體阻滯劑治療，能有效降低門脈高壓；HVPG>20 mmHg時早期予以經頸靜脈肝內門體分流術治療，能有效改善患者預后。

綜上，肝硬化門脈高壓癥患者中，ARFI檢測的LS與HVPG呈正相關。但本研究屬回顧性分析，抽取樣本量偏小，未深入分層分析不同病因的肝硬化；納入對象HVPG均值偏高，未分析HVPG取值范圍不同時LS的診斷效能，并未涉及LS與食管胃底靜脈曲張破裂出血等肝硬化并發癥及患者預后之間的關系，故今后有待進一步深入研究。