基于肝解剖結構腹腔鏡2步分層法左外葉肝切除術的療效及安全性

梁勇 母齊鳴 萬波 賀偉 王剛

肝左外葉邊界較為明確，斷面小而無復雜血管，因其特殊的解剖結構相對其他肝葉切除術具有安全、創傷小的優點[1]。腹腔鏡肝左外葉切除術(Laparoscopic left lateral lobectomy of liver resection，LLLR)是臨床應用較多的腹腔鏡切除術，傳統LLLS術需要離斷肝圓、鐮狀韌帶，但不離斷并不影響手術操作，并能減少創傷，同時為可能的二次手術奠定基礎[2]。而LLLR術盡管操作簡單，但目前尚無統一標準[3]，因此我院中心在通過影像學檢查獲取肝左外葉相關參數的基礎上，結合肝左外葉解剖結構特點，在不離斷鐮狀韌帶的前提下提出更為簡單易行的2步分層法，且于2014年6月到2019年6月間共完成150例相關手術，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2014年6月—2019年6月我院收治的150例實行2步分層法LLLR術的患者作為觀察組，并選擇150例2014年以前行傳統LLLR術患者為對照。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均行LLLR術；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)肝功能Child-Pugh分級[4]C級；(2)合并腹部手術史；(3)腫瘤累及肝門、下腔靜脈或已發生轉移；(5)合并惡性胸水；(6)臨床資料不全。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

二、方法

均行MRI檢查(西門子Symopjony P 1.5T超導型)，常規掃描后行MRI增強掃描： TE=1.6 ms，TR=4.0 ms，filp angle為15度，層后2.5 mm，間距0.5 mm。圖像傳導到計算機，并測量如下項目：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂之間的距離，Ⅱ段肝蒂與左肝靜脈的距離，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂、左肝靜脈與肝膈面被膜的垂直距離，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂與肝臟面被膜的垂直距離。手術方法：(1)觀察組行2步分層法LLLR術式，患者取頭高足低右傾仰臥位，插管后全身麻醉，采用四孔法操作建立氣腹。2步分層法的第1步是在不解剖或切斷肝圓、鐮狀及肝胃韌帶情況下離斷左冠狀、左三角韌帶，左縱溝入路打開肝門處漿膜，除去周圍脂肪，暴露肝左葉動脈，采用超聲刀或彭氏電刀劈開肝臟，自前緣到肝膈面、肝臟面逐層緊貼鐮狀韌帶朝左肝靜脈方面切除部分肝組織；第2步為待粗分離的Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝靜脈暴露后，采用直線切割閉合器聯合Ⅱ、Ⅲ段肝蒂周圍一并離斷未被離斷的肝組織，完全切斷肝蒂，然后切斷肝左靜脈和周圍未分離肝組織，隨后創面止血，于創面留置腹腔引流管，切除的標本經延長的臍下切口取出。(2)對照組行傳統LLLR術式，患者取仰臥位，全麻后行常規LLLR術，采用四孔法操作，采用超聲刀分離肝圓、鐮狀韌帶，于鐮狀韌帶左側1.0 cm出切開肝被膜及淺層肝實質，離斷相關肝組織及內管道組織，經將所經過管道結構用血管夾夾緊，將左外葉切除，創面止血，檢查無膽漏后于創面留置腹腔引流管，切除的肝臟標本于延長的臍下切口取出。術后所有患者給予常規抗感染治療和營養支持。所有手術均由我院主任級別醫師進行操作。

三、觀察指標

收集術中出血量、手術及住院時間、肛門排氣及腹腔引流時間、術后并發癥等指標，術后5 d采集患者空腹靜脈血，患者血清谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)和谷草轉氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)水平采用ELISA法檢測。

四、統計方法

結 果

一、各血管間距離測量結果

觀察組患者行MRI檢查時對肝左外葉各血管間距離進行測量，結果發現，左肝血管距肝膈面最厚處有(33.07±2.47)cm，而左肝靜脈距肝膈面被膜有(13.98±0.76)cm，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂的距離為(24.61±3.15)cm，Ⅱ段肝蒂與左肝靜脈的距離僅為(34.27±2.83)mm。

二、兩組各項手術指標比較

觀察組手術時間低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；其他手術指標無顯著差異(P>0.05)，見表2。

三、兩組肝功能比較

術后5 d，觀察組血清ALT、AST較對照組降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組術后并發癥比較

觀察組術后發生并發癥4例(2.67%)，其中切口感染2例，肝臟積液1例，胸腔積液1例；對照組術后共發生并發癥3例(2.00%)，其中切口感染1例，肝臟積液2例。兩組術后并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)，且均無腹腔出血、肝功能衰竭等嚴重并發癥發生，見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各項手術指標比較(±s)

表3 兩組肝功能比較(±s，U/L)

討 論

近年來隨著人們生活習慣和社會環境的變化，肝臟腫瘤的發生率逐漸提高，且具有年輕化趨勢[5]。不同外科手術方式切除原發或轉移肝臟病灶對患者預后影響較大，隨著患者對自身健康要求和醫療水平的日益提高，微創手術逐漸廣泛應用于臨床[6-7]。LLLR是目前肝臟切除術中常見術式，具有出血量少、安全性高等優勢，對肝臟腫瘤具有較好的治療效果[8]。而傳統LLLR需切除患者肝圓、鐮狀及肝胃韌帶，肝外游離時需離斷左外葉肝動脈、左肝動脈，然后左縱溝入路切開肝臟至肝蒂、門靜脈、膽管，進而繼續縱向離斷至左肝靜脈，而后切除肝臟[9-10]。但經過MRI測量相關血管數據發現，采用2個腔鏡下切割縫合器(60 mm)即可切斷左外葉肝蒂和左肝靜脈。而在這兩者之間少有血管連通，各血管與肝臟面肝被膜距離最寬有(33.07±2.47)cm，因此在手術操作中可使用超聲刀逐層切開肝組織而無需進行較粗管道結扎，在兩者連線平面上，可在腹腔鏡下采用直線切割閉合器直接切除肝臟。

目前臨床上針對LLLR術式的相關研究和應用較多，夏志超等[11]提出的“七步斷肝法”和朱斯維等[12]提出的“兩步分層法”在操作上大同小異，且均取得了較好的臨床效果。本次采用的2步分層法與傳統術式不同，未從第一肝門入手，而是采用邊切邊斷的方式完成整個肝臟切除手術，避免對肝門大血管造成損傷。而在離斷相關組織時，也不需要仔細離斷肝臟中的管道，在粗分離段肝蒂和左肝靜脈后再聯合其周圍肝臟組織一起切斷，是手術操作的另一不同之處[13]。而本次與傳統LLLR進行對比后發現，兩步分層法行LLLR術能有效降低手術時間，術中不離斷肝圓、鐮狀韌帶，同時在粗分離肝蒂、左肝靜脈后再聯合其他周圍肝組織一起離斷能有效減少手術時間。不進行韌帶離斷能減少組織損傷，有利于患者肝臟功能的恢復。術后5 d時觀察組血清ALT、AST低于對照組，提示2步分層法行LLLR術對肝功能改善優于常規LLLR術，同時也能減少相關臟器的長時間暴露，有利于控制術后并發癥的發生。而在手術失血量、住院天數、肛門排氣時間、腹腔引流時間等方面與傳統LLLR術相比雖無顯著差異，但數據上也有所降低。綜上所述，采用基于肝解剖結構腹腔鏡2步分層法行左外葉肝切除術能減少術中不必要操作，節省手術時間，較傳統LLLR術更簡單易行，適宜在臨床推廣使用。