索拉非尼聯合西羅莫司治療肝癌肝移植術后復發臨床分析及對CNTN-1和VEGF-C的影響

李雄海 王佩 柏瑩

原發性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，具有預后差、死亡率高等特點。肝移植對原發性肝癌具有較好的療效，但是術后復發率較高，病情進展快[1]。索拉非尼是一種小分子多激酶抑制劑，屬于一種靶向治療藥物，其作用機制是能抑制腫瘤細胞增殖和腫瘤血管新生[2]。肝移植后患者存在排斥反應，新一代免疫抑制劑西羅莫司不僅可以抗排斥反應，還能抑制腫瘤生長，在肝癌肝移植受體中具有較大的應用價值[3]。為了探討索拉非尼聯合西羅莫司治療肝癌肝移植術后復發的臨床分析及對CNTN-1和VEGF-C的影響，本文選取我院收治的68例肝癌肝移植術后復發患者作為研究對象。

資料與方法

一、病例資料

本組研究對象選取2015年1月—2017年4月我院收治的68例肝癌肝移植術后復發患者，均經過病理學檢查確診。納入標準：均為首次肝移植；卡氏評分(KPS)≥60分；東方協作腫瘤組織(ECOG)評分0～2分；預計生存期超過3個月；肝功能Child-Pugh分級為A或B級；本研究經過醫院倫理委員會批準；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：繼發性肝癌；精神疾病；合并其他部位腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；對研究藥物過敏。根據治療方法的不同，分為觀察組和對照組(n=34)。其中觀察組有男性21例，女性13例，年齡33～63歲，平均(45.48±4.25)歲，復發時間6～14個月，平均(10.86±2.17)個月，Child-Pugh分級為A級26例，B級8例，轉移部位：肝內轉移15例，肺轉移9例，腹腔轉移5例，骨轉移3例，頸部淋巴結轉移2例；對照組有男性20例，女性14例，年齡32～64歲，平均(44.97±4.33)歲，復發時間7～13個月，平均(11.04±2.08)個月，Child-Pugh分級為A級25例，B級9例，轉移部位：肝內轉移16例，肺轉移8例，腹腔轉移4例，骨轉移3例，頸部淋巴結轉移3例。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

研究中全部受試對象均接受對癥干預治療，根據具體癥狀表現給與止瀉止吐干預，護肝治療，利膽治療以及止痛干預等。研究中兩組患者的抗腫瘤治療使用藥物索拉非尼進行，藥物購自德國Bayer Schering Pharma AG(批準文號：H20130137)，所用參考劑量為：400 mg/次， 2次/d；治療中患者出現嚴重不良反應情況即立即中止用藥。本次研究中，對照組受試對象同時接受他克莫司治療，藥物購自愛爾蘭Astellas Ireland Co., Ltd.，(注冊證號：H20150195)，給藥參考劑量為血藥濃度 4～7 ng/mL。與此同時，觀察組受試對象也接受他克莫司治療，治療劑量逐漸減量至停用，并加用西羅莫司(購自美國Pfizer Ireland Pharmaceuticals，批準文號： H20130698)，參考劑量3 mg/d，以此用藥量治療3 d后后減量至1.5 mg/d，血藥濃度控制在4～8 ng/mL水平范圍。研究觀察隨訪18個月進行相關療效等的對比分析。

三、觀察指標

臨床療效：治療結束后，根據1.4中的療效標準進行評價；(2) 治療前后接觸蛋白(CNTN)-1和血管內皮生長因子(VEGF)-C陽性率：采用免疫組化法檢測CNTN-1和VEGF-C表達陽性率。研究中對待測定標本首先進行石蠟包埋，常規石蠟切片脫蠟后水化，并使用磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗，最后進行高溫高壓修復抗原。加3%過氧化酶后于37 ℃孵育10 min，后滴加山羊血清封閉；加一抗CNTN-1鼠抗人單克隆抗體(英國Abcam公司)和VEGF-C兔抗人單克隆抗體(英國Abcam公司)，孵育過夜(溫度為4 ℃)，再次使用PBS沖洗，加入二抗后孵育30 min(溫度控制于37 ℃)，然后使用PBS沖洗，再行加入生物素-過氧化物酶溶液孵育20 min(溫度37 ℃)，最后進行顯色并觀察(使用鮮二氨基聯苯胺DAB顯色)。研究中CNTN-1、VEGF-C均染色于細胞質。使用高倍光學顯微鏡對每張切片隨機擇5個視野完成觀測并進行染色評估和后續的陽性水平評價；其中染色強度評分以無色記為0分，染色為淡黃色記為1分，染色為棕黃色記為2分，染色呈棕褐色則為3分；陽性水平計分中，根據陽性細胞數所占百分比完成評分，其中未檢出陽性細胞計0分，陽性細胞比例在1%～25%之間記為1分，陽性細胞比例在26%～50%記為2分，陽性細胞比例在51%～75%記為3分，另外陽性細胞比例超過75%為4分。研究中綜合染色強度水平和陽性細胞評分進行綜合評價(以上述二者評分乘積判斷陽性等級)，其中綜合評價得分為0分記為“-”，評分1至3分之間記為弱陽“+”，評分4至5分為中陽“++”，評分大于等于6分為強陽性,記作“+++”。研究中切片評估由兩位專業病理學專業醫生完成雙盲法評分，并且以兩次結果的平均值作為最終結果；(3)生存情況：對患者進行為期18個月隨訪，記錄兩組患者的中位無進展生存期(PFS)、中位總生存期(OS)、1年無病生存率(DFS)、1年總生存率。(5) 不良反應發生情況主要收集和分析了受試對象在治療隨訪過程中出現的惡心嘔吐、肝功能異常、腹瀉、白細胞減少以及感染等常見的不良事件發生率，并行對比分析。

四、療效評價[4]

治療結束后，對近期療效進行評價，根據RECIST實體瘤評價療效[5]：評估中當腫瘤體積減少超過50%，并且患者相關臨床癥狀明顯減輕或消失，為完全緩解(即CR)；如果可見腫瘤體積減少30%至50%，患者臨床癥狀有所緩解，則為部分緩解(即PR)；此外穩定(即SD)的判定標準為腫瘤體積減少15%至30%；而進展(即PD)見于腫瘤體積減少比例少于15%，或者未見減小甚至增加，同時可見癥狀和相關病情加重。基于上述同時計算客觀緩解率(即ORR)，計算方法為完全或部分緩解患者比例，計算方法為(CR+PR)%；另計算臨床獲益率(DCR)，即非進展患者的比例情況，亦即(CR+PR+SD)%，并進行定量比較分析。

五、統計學分析

研究使用SPSS 19.0統計軟件包建立數據庫，并進行數據的處理：生存時間等計量資料，用t檢驗分析，檢驗中首先進行正態性分析，確保資料正態分布；研究中涉及到的臨床療效、CNTN-1和VEGF-C陽性率、生存率以及不良反應發生率等計數資料信息，使用檢驗討論觀察組與治療組之間的差別。全部分析以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、近期療效的比較

觀察組DCR(67.6%)顯著高于對照組(47.1%)(P<0.05)。結果見表1。

二、治療前后CNTN-1和VEGF-C表達情況的比較

兩組患者CNTN-1和VEGF-C陽性率治療前無統計學差異(P>0.05)，兩組患者CNTN-1和VEGF-C陽性率治療前后均明顯下降(P<0.05)，治療后，相比于對照組，觀察組CNTN-1和VEGF-C陽性率更低(P<0.05)。結果見表2。

表1 近期療效的比較(n，%)

表2 治療前后CNTN-1和VEGF-C表達情況的比較(±s)

注：治療前后比較，△P<0.05；兩組治療后比較，#P<0.05

三、生存情況的比較

相比于對照組，觀察組的中位PFS、中位OS、1年DFS及1年總生存率更高(P<0.05)。結果見表3。

表3 生存情況的比較(n，%)

四、不良反應發生率的比較

觀察組發生高脂血癥13例，惡心嘔吐6例，肝功能異常6例，腹瀉5例，白細胞減少5例，肺部感染3例。研究中對照組受試對象檢出惡心嘔吐不良反應共7例，肝功能異常和腹瀉各檢出5例，此外本研究中還檢出手足皮膚反應患者4例以及皮疹3例。研究中的觀察組受試對象除高脂血癥發生率與對照組比較數值相對更高外(P<0.05)，兩組患者其他不良反應發生率差別尚未見統計學意義(均有P>0.05)。

討 論

肝移植是肝癌的一種根治手術，但是因為免疫抑制劑的應用，肝癌肝移植術后容易復發，且進展很快。肝癌移植后復發是影響肝癌患者預后的主要原因[5]。目前臨床上針對肝癌移植后復發的治療方案較少，且治療效果不佳。

作為一種小分子多靶點的抗腫瘤藥物，索拉非尼常用于肝癌的治療，其主要作用機制是通過抑制Raf/MEK/ERK信號傳導通路中的絲氨酸/蘇氨酸激酶抑制腫瘤細胞增殖，通過抑制血管內皮生長因子和血小板衍生生長因子受體抑制腫瘤新生血管的形成[6-7]。陳建斌等研究表明，索拉非尼對肝癌肝移植術后腫瘤復發的晚期患者有一定的療效[8]。

西羅莫司是新一代強效免疫抑制劑，其可抗排斥反應，還具有抗腫瘤作用，可能的作用機制是可抑制腫瘤細胞G1期轉向S期，還具有抗血管生成作用，還可誘導P53基因非依賴的腫瘤細胞凋亡[9]。封立魁等研究表明，西羅莫司對超米蘭標準肝癌肝移植患者具有一定療效，且與他克莫司具有類似的抗排斥反應效果，還能降低腫瘤復發的風險[10]。周林等研究表明，西羅莫司為基礎的三聯抗腫瘤療法可降低大鼠外周血Treg水平，提高T淋巴細胞數量及CD4+/CD8+，從而產生抗腫瘤細胞生長和增殖作用[11]。

本研究結果表明，相比于對照組，觀察組DCR、中位PFS、中位OS、1年DFS及1年總生存率均更高組(P<0.05)。提示索拉非尼聯合西羅莫司對肝癌肝移植術后復發患者療效較好，能控制腫瘤生長，有效延長總生存期及1年生存率。

CNTN-1是神經接觸分子免疫超家族中的一員，其生理作用是調節神經軸突生長和形成。近年來，不斷有研究顯示，CNTN-1與腫瘤的侵襲能力有關[12]。VEGF-C通過促進淋巴管和血管生長，參與腫瘤的侵襲和轉移[13]。有研究顯示，CNTN-1可能是VEGF-C及其受體的下游效應分子，可以促進腫瘤細胞的遷移和侵襲[14]。本研究結果表明，相比于對照組，觀察組CNTN-1和VEGF-C陽性率更低(P<0.05)。提示經過治療，能夠控制住腫瘤細胞的生長，阻止其進一步的轉移和侵襲。

除了上述結果，從臨床癥狀和不良反應角度來看，本研究還提示觀察組受試對象與對照組在不良反應發生情況上差別不顯著，只是觀察組高脂血癥發生率相對稍高，值得臨床注意。總之，索拉非尼聯合西羅莫司未見明顯增加患者的不良反應，經對癥處理后可以緩解，患者均可以耐受，且西羅莫司具有較強的抗排斥反應作用，因此索拉非尼聯合西羅莫司適合作為肝癌肝移植術后腫瘤復發的治療方案。