慢加急性肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者的臨床特征和預后影響因素分析

王建文 劉大東 馬鴻杰

慢加急性肝衰竭(ACLF)據現有的學者研究表示能帶來合成、解毒、生物轉化等的障礙，繼而引起患者全身黃疸、凝血功能障礙、腹水等臨床癥狀的出現，ACLF的病程進展速度較快，可致患者短期死亡[1-4]。侵襲性真菌感染(IFI)后其可于機體內部繁殖繼而帶來創傷、器官功能損傷及炎癥反應等的改變[5-9]，ACLF伴發IFI的患者并不在少數。

資料與方法

一、研究對象

2014年1月-2018年1月收治ACLF合并IFI患者80例(男性44例、女性36例)，年齡(58.4±6.9)歲。排除標準：(1)診斷為IFI前存在肝移植、骨髓移植病史者；(2)臨床資料不足。

二、研究方法

回顧記錄患者臨床資料；應用Sysmex公司SysmexXT-4000i型分析儀、Sysmex CA7000型分析儀測定指標。

三、統計學方法

采用SPSS 18.0進行分析，α=0.05。計量資料以t檢驗或Kruskal-WallisH檢驗比較；計數資料以卡方檢驗比較；Cox回歸模型作預后分析。

結 果

一、臨床特征

肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例(53.7%)、酒精性因素7例(8.7%)、藥物性因素17例(21.3%) 、自身免疫性因素9例(11.3%)及其他因素4例(5.0%)。并發癥包括肝性腦病22例(27.5%)、上消化道出血6例(7.5%)、腹水17例(21.3%)。合并糖尿病9例(11.3%)；抗菌藥物使用<3種67例(83.8%)，≥3種13例(16.2%)；侵襲性治療或操作62例(77.5%)；病程中出現粒細胞減少或缺乏7例(8.7%)；糖皮質激素使用18例(22.5%)；抗真菌治療有效38例(47.5%)，無效42例(52.5%)。

二、 感染前后實驗室指標的變化

IFI后患者中的白細胞、總膽紅素、尿素氮、C-反應蛋白、國際標準化比值、活化部分凝血酶原時間及凝血酶原時間較感染前顯著升高(P<0.05)。

三、預后分析

ACLF并IFI患者死亡35例，存活45例，比較后發現白細胞、總膽紅素、血小板、尿素氮、凝血酶原時間在死亡及存活ACLF并IFI患者間存有顯著差異(P<0.05)(見表2)。多因素結果顯示年齡、總膽紅素及血小板是ACLF并IFI患者獨立危險因素(P<0.05)，抗真菌治療是保護性因素(P<0.05)。

表1 感染前后實驗室指標[(±s)，M(P25，P75)]比較

表2 存活和死亡患者實驗室指標[(±s)，M(P25，P75)]比較

討 論

研究回顧80例ACLF合并IFI患者在感染前及感染后的臨床資料。由這些資料可知，導致ACLF患者的主要原因過半是由于乙型肝炎病毒感染引起的，在此次治療過程中收集的病例中出現了有關的并發癥病例，臨床中必然需針對這些并發癥的診斷和處理，往往對侵襲性操作有所需求，因而這在某種程度中增加真菌感染的風險。其次，部分病例本身尚合并有多種抗菌藥物使用、糖尿病、粒細胞減少或缺乏等因素，這些也均是IFI發生潛在的危險因素。研究報道稱，臨床中IFI以念珠菌屬、曲霉菌屬較為常見[10-15]。ACLF患者合并IFI后，由于肝臟本身疾病的臨床癥狀的影響，另IFI早期臨床表現、影像學檢查等并無特殊表現，因而對ACLF患者是否合并IFI診斷較為困難，因此，真菌病原菌的檢出有利于這部分患者的正確診斷，具有重要的臨床意義。

我們比較了80例ACLF合并IFI患者在感染前后實驗室指標的變化，發現很多指標發生變化，有些指標顯著性升高，而另外一些顯著性下降。這些結果的變化提示IFI后患者炎癥指標逐漸增高，同時肝功能等指標出現下降，反映了基礎疾病的進一步加重。研究中患者最終死亡發生例數為35例，存活45例，在比較存活和死亡患者相應研究中的指標發現，WBC、TBil、PLT、BUN、PT等均存有顯著變化。這些結果表明發生死亡的患者出現IFI后，其肝功能指標、凝血功能及炎癥指標等明顯差于存活患者。接著，研究討論了哪些因素會影響患者預后結果。Cox回歸模型提示了年紀增長、PLT降低、TBil升高是ACLF并IFI患者致使死亡發生的獨立危險因素，提示這類病例預后結局較差。相對應地是，患者正規應用抗真菌藥物后，可以一定程度上有效幫助這些病例改善預后。

綜上所述，ACLF合并IFI診斷明確時，應用抗真菌藥物可改善預后，而高齡、PLT降低、TBil升高預示患者預后差，短期死亡風險高。