慢阻肺長期氧療，阻止嚴重并發(fā)癥

●北京大學第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師 沈?qū)?/p>

慢阻肺是慢性呼吸道疾病，疾病進展到后期時，很多病人會出現(xiàn)缺氧狀態(tài)。這時，醫(yī)生可能會建議病人吸氧。在此強調(diào)一點，并不是所有病人都需要吸氧，只有比較嚴重或者病人確實出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)的時候，醫(yī)生才會建議病人吸氧。

1.長期氧療是需要指征的

慢阻肺患者需要吸氧的情況大致分為3類：①呼吸困難時，可以短時間吸氧；②運動時出現(xiàn)缺氧，也可以吸氧；③長期持續(xù)氧療。當慢阻肺患者出現(xiàn)了肺心病、肺動脈高壓、心功能不好等情況時，醫(yī)生會建議病人吸氧。這里所說的吸氧就是指長期氧療。

一般而言，慢阻肺患者長期氧療需要符合以下指征：動脈血氣分析氧分壓低于55毫米汞柱，或外周血氧飽和度監(jiān)測低于88%。這兩項指標的檢測，一般要求3周之內(nèi)查2次，這樣能保證病人確實符合長期吸氧的指征。

慢阻肺患者如果呼吸困難癥狀已經(jīng)很嚴重，是不是可以不進行這兩項指標的檢測？回答是否定的。短時間內(nèi)吸氧是可以的，長期氧療還是需要符合指征的。因為，慢阻肺病人的癥狀與客觀檢查并不一定完全一致。有時病人的呼吸癥狀非常嚴重，然而檢查后卻發(fā)現(xiàn)情況

2.氧療的作用：減少肺心病的發(fā)生

長期氧療的重要作用是改善病人的生存率，減少肺心病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

慢阻肺患者的肺功能有逐漸下降的趨勢，目前并沒有什么辦法能夠緩解或阻止肺功能的下降，即便有些因吸煙引起的肺功能下降，戒煙也不能改善。氧療是慢阻肺發(fā)展到終末階段的治療。此時，患者的肺功能已經(jīng)很差了，長期氧療并不是為了改善肺功能，而是阻止慢阻肺長期缺氧后繼發(fā)的肺動脈高壓、肺心病等嚴重并發(fā)癥。

就主觀感覺來說，氧療的效果可能千差萬別。有些病人因為缺氧出現(xiàn)頭疼、頭暈、全身不舒服、睡眠障礙等問題，吸氧后，這些癥狀得以糾正，感覺會比較舒服；但有一些病人吸氧后變化并不是太大。無論哪種情況，只要存在吸氧指征，氧療對于患者的長期預(yù)后還是非常有好處的。

3.吸氧時間越長越好，最好保證每天15小時

對于長期氧療的病人，慢阻肺診療指南建議每天吸氧時間是15個小時或以上。這主要依據(jù)的是上世紀70年代，英國和美國分別進行的2個大規(guī)模研究成果。

這2個里程碑式的氧療研究發(fā)現(xiàn)，長期不間斷吸氧的效果優(yōu)于單純夜間吸氧，單純夜間吸氧優(yōu)于完全不吸氧，也就是說吸氧的時間越長越好。但一般而言，一個人一天24小時吸氧很難做到。研究發(fā)現(xiàn)，每天吸氧15小時可以明確改善病人的生存時間，因此15小時就成了慢阻肺診療指南推薦的指標。

吸氧多長時間還是要根據(jù)病人的具體情況而定，如果情況允許，吸氧時間越長越好；而如果情況不允許，在可行的范圍內(nèi)，越長越好。也就是說，即使吸氧不夠15個小時，吸總比不吸好。

從理論上來說，如果病人達到吸氧指征的話，吸氧肯定比不吸氧好。但目前基于循證醫(yī)學證據(jù)發(fā)現(xiàn)，如果吸氧時間比較短，比如五六個小時，效果就會不明顯。所以，建議病人盡可能多吸一些時間。有些患者希望一天24小時都吸氧，這也是可以的，氧療的效果會更好。

4.氧療注意事項：低流量、低濃度

對于慢阻肺的病人，非常強調(diào)低流量、低濃度吸氧。

什么叫低流量吸氧？一般來說，是指氧流量在2升/分以下。流量表上有刻度，將氧流量調(diào)節(jié)在1～2升/分就可以了。但在某些情況下，比如病人確實缺氧嚴重，可以短時間提升吸氧流量。

什么叫低濃度吸氧？一般來說，是指氧氣濃度在35%以下。氧濃度和氧流量是相關(guān)的，可以通過換算而得知，3.5升/分流量的氧濃度是35%。家庭制氧機生成的氧氣濃度在90%以上，通過調(diào)整氧流量，患者吸進去的氧濃度就可以降低到35%以下。

強調(diào)低流量、低濃度吸氧，是因為氧濃度過高可能會導(dǎo)致二氧化碳潴留。也就是說氧氣吸多了，而無法將二氧化碳排出去。低流量、低濃度吸氧可以完全達到治療的目的，調(diào)高氧流量易引起二氧化碳潴留。

應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧是家庭里面最常規(guī)的一種方法，因為它操作簡單，同時清洗維護容易。

5.定期回醫(yī)院：查血氧飽和度

二氧化碳會麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在發(fā)生二氧化碳潴留的早期，患者只有一些行為上的變化，比如睡眠問題，如原來白天挺精神的，現(xiàn)在卻老睡覺，而夜里卻睡不著。而這些問題往往容易被患者或家屬所忽略，以為是生病時間長了、活動量少、睡眠差等原因。而當情況嚴重時，病人可能會出現(xiàn)昏迷。一旦發(fā)生昏迷，送到醫(yī)院的時候已經(jīng)非常嚴重了。

患者自己或家屬很難自己發(fā)現(xiàn)是否已經(jīng)發(fā)生二氧化碳潴留。所以，最重要的是避免發(fā)生二氧化碳潴留，而最根本的手段就是不要輕易調(diào)高氧流量和氧濃度。另外，患者要定期回醫(yī)院查血氧飽和度，明確氧分壓和二氧化碳分壓，就可以明確顯示是否存在二氧化碳潴留。

如果嚴格按照醫(yī)生制定的氧療方案，一般很少出現(xiàn)二氧化碳潴留。但當慢阻肺患者病情加重，可能會因為感染加重、心衰、痰堵窒息等而造成二氧化碳潴留。

在長期氧療過程中，強調(diào)病人定期隨訪還基于以下目的：首先，長期氧療的患者往往思想負擔重，在隨訪過程中，醫(yī)生可以了解患者的顧慮，緩解其心理壓力；其次，有時候不正確的氧療會引起一些不良后果，隨訪過程中，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)并解決這些問題；再次，定期復(fù)查可以了解患者氧療后的情況，觀察外周血氧飽和度是否達到90%以上，動脈血氧飽和度是否達到60%以上，這是正常生理需求的底線。

現(xiàn)在商店里有一些簡易的血氧飽和度監(jiān)測儀，病人是否需要像監(jiān)測血壓一樣自己監(jiān)測血氧飽和度？肯定不需要。醫(yī)生在開出長期氧療的處方時，一般會給病人制定長期氧療的計劃，是否每天監(jiān)測血氧飽和度并不影響長期氧療。當然有條件的病人自己在家通過簡易的設(shè)備了解血氧飽和度的水平，以保證吸氧的要求，對病人有好處。

6.如何選擇制氧機

醫(yī)院基本上不會使用制氧機，制氧機主要供患者在家使用。在選擇制氧機時，首先要保證制氧機的氧濃度能達到90%。目前市面上多數(shù)的制氧機都能達到這個要求。其次，要關(guān)注制氧機的性能是否穩(wěn)定。因為病人吸氧時間很長，每天達15小時以上，且要吸氧多年。

市面上還有呼吸機，在家應(yīng)用的多數(shù)是無創(chuàng)呼吸機，它和制氧機的原理不同。呼吸機是正壓通氣，就是在吸氧的同時還有一個輔助作用幫助患者呼吸，而制氧機只是單純給氧。

就目前而言，氧療有明確的指征，同時具有明確的效果，而在家使用無創(chuàng)呼吸機則沒有明確的共識。在西方國家，越來越多的患者開始應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機，可能會改善預(yù)后，延長生存時間，但目前還不十分明確。

使用制氧機的時候，一定要認真閱讀說明書，畢竟不是常規(guī)的家用電器。因為氧氣是助燃氣體，使用制氧機的時候，一定要遠離明火和易燃品，至少距離火爐5米、暖氣1米。制氧機工作時，應(yīng)置于室內(nèi)清潔位置，距離墻壁或周圍其他物體至少20厘米。患者只要清楚各項注意事項，減少風險的發(fā)生，氧療還是非常安全的。