髂骨取骨術后繼發髂前下棘骨折一例

楊山 劉永海 馮彥斌 呂文波 高文山

病人，男性，29歲。扭傷致左髖部疼痛、腫脹伴活動受限5小時于2019年7月5日入院。X線檢查提示左髂骨取骨術后改變，不能排除新發骨折可能(圖1)。CT檢查提示左側髂骨部分缺如(圖2)。查體可見左側髂脊可見一長約30 cm手術瘢痕切口，左髖部稍腫脹，局部壓、叩痛明顯，左髖部因疼痛活動受限，骨盆擠壓分離試驗陽性。病人入院前2個月曾因牙源性纖維瘤行髂骨植骨口腔植骨術。診斷：(1)左髂前下棘骨折；(2)牙源性纖維瘤植骨術后。采用手術切開復位內固定治療。手術過程：平臥位，常規消毒鋪巾，取左側髂前下棘原切口長約5 cm，逐層暴露顯露骨折斷端，見髂前下棘撕脫骨折，骨折塊表面附著肌腱并向遠端移位，直視下用2根克氏針固定，鉆孔后分別選用2枚3.0 mm空芯拉力螺釘固定骨折塊。術中C臂機透視見骨折對位對線良好(圖3)。沖洗后逐層縫合至皮膚，無菌敷料包扎，手術順利。術后X線檢查提示左髂骨骨折術后，骨折對位對線良好(圖4)。病人傷口愈合良好后出院。囑術后定期復查，指導功能鍛煉。

討論髂骨取骨術后繼發骨折在臨床上并不多見，Dimitriou等[1]關于取髂骨術后并發癥文獻系統性回顧分析，共有6440例病人納入研究，僅有13例發生了骨折，發生率為0.2%。但一旦發生對病人影響較大，穩定骨折者可行保守治療，嚴重者影響骨盆穩定性和(或)下肢活動，需手術治療。Stancak等[2]對38例髂前上、下棘骨折的病人進行保守及手術治療方案的比較，認為在基于對骨折移位評估及病人運動要求的基礎上，尤其是髂前下棘骨折，手術治療的優勢較為明顯。

髂前下棘作為股直肌起點之一，在術中對該部分騷擾過多的話容易造成局部的應力集中，該病例為青壯年男性，肌肉力量較強，X線可見髂骨取骨部分較大，距離髂前下棘上方較近約為1 cm(圖1、2)，且取髂骨術后時間較短，在運動中股直肌猛烈收縮，導致髂前下棘部分撕脫。考慮到該病人骨折移位明顯，且較為年輕，對運動要求高，遂行切開復位內固定術，并取得了較好的效果。

圖1術前X線檢查，左側髂骨髂骨術后改變，左側髂前下棘骨折可能圖2術前CT三維重建，左側髂骨部分缺如，左側髂前下棘撕脫性骨折圖3術中C臂機透視，髂前下棘處2枚空芯釘固定良好，骨折對位對線良好圖4術后X線檢查，左側髂骨部分缺如，左側髂前下棘內固定改變，骨折對位線良好

為防止髂骨取骨術后骨折及其他并發癥的發生，相當一部分學者認為取髂骨的位置應遵循解剖學及生物力學，并介紹了手術經驗。Zermatten等[3]認為取髂骨定位截骨點的位置應在髂前上棘上方至少3 cm；Missiuna等[4]認為，距髂前上棘后3 cm做切口，可減少神經損傷；還有部分學者介紹了更新的取髂骨技術，以此來減少術后并發癥， 如范偉杰等[5]研制的洛陽鏟取骨器取骨技術，Landes等[6]介紹了超聲刀取髂骨技術，Kane等[7]介紹了用環鋸在髂骨內外板之間取松質骨技術等。

雖然髂骨取骨術后繼發髂前下棘骨折并不常見，但亦應引起重視。在術前應遵循解剖學，對髂骨形態、取骨位置進行評估，術中在條件允許下可選用較為微創的取骨方式，或行其他自體骨取骨方法，減少術后并發癥發生的幾率，術后對病人進行充分告知，避免劇烈活動造成髂骨局部應力過大，從而引發骨折。一旦并發髂前下棘骨折，應盡早行手術治療。