磁力導航逆行帶鎖髓內針遠端鎖釘技術治療股骨骨折的應用

戴冠東 耿冰雨 羅麗丹 劉國輝

交鎖髓內釘內固定技術是股骨干骨折治療的首選方法。但長期觀察發現，傳統的交鎖髓內針的遠端鎖釘置入采用的是機械瞄準器，經常出現遠端釘鎖定困難。我院引進磁力導航中空髓內針，提高了遠端鎖定成功率，效果顯著。我們對股骨中下段骨折病人分別采用磁力導航鎖定髓內針和機械瞄準鎖定髓內針治療。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2017年1月～2019年2月收治的股骨中下段骨折病人38例。根據治療方法不同分為兩組，磁力導航鎖定髓內針組(A組)16例，其中男性10例，女性6例，年齡19.2～54.3歲，平均年齡(34.6±15.6)歲；機械瞄準鎖定髓內針組(B組)22例，其中男性14例，女性8例；年齡20.5～55.9歲，平均年齡(36.3±16.7)歲。兩組性別、年齡、骨折類型比較差異無統計學意義(表1)。納入標準： 符合股骨干骨折診斷標準；骨折部位位于中下段；使用交鎖髓內針進行治療；病人知情同意。排除標準：合并嚴重的心、肝、腎等全身疾病；嚴重的內科疾病或全身其他臟器情況不能接受椎管內麻醉或手術治療；嚴重的未控制的反復感染；陳舊性骨折；其他嚴重的未控制的伴隨疾病，患有精神疾病或孕婦。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術前準備：等待3～5天消腫后手術，并盡可能在2周內進行。術前處理骨科以外的損傷，術前行骨牽引以維持骨折對位及制動。采用硬膜外或腰麻，仰臥位，使用體位墊，患肢屈膝70°～80°。

2.手術步驟：B組行逆行交鎖髓內針內固定術。平臥位，在髕內側直切口，C臂機透視確認進針點正確，鉆入導針，透視再次確認位置，在導針引導下逐步擴髓，選擇大小及長度合適的逆行交鎖髓內針，插入髓內針，透視確認骨折復位滿意，遠近端分別使用機械瞄準器鎖定，最后置入合適的尾帽，縫合傷口。A組前期手術步驟和B組一致，使用磁力導航髓內針(由施樂輝公司提供)。置入前在體外測試導航校準系統，調整瞄準器中心鎖孔對準方向和角度，使得顯示器中顯示的圖像中紅、綠兩圓圓心完全重合遠端鎖孔(圖1)。切開皮膚，在圓盤瞄準器中空處鉆孔，鎖定2枚遠端鎖釘。

3.術后處理：術后給予常規抗生素、鎮痛治療，早期活動鍛煉肌肉。術后12小時抗凝治療，術后24小時股四頭肌等張收縮鍛煉，術后3天開始被動關節功能鍛煉，7天床上自主患膝、髓關節伸屈訓練；2周給予拆線后使用雙拐下床活動。一般12周內禁止負重活動。待X線片提示骨痂生長明顯后可逐步負重。術后每月復查1次X線照片。

4.觀察指標：分別記錄兩組的遠端鎖釘一次成功率、手術時間、手術出血量、并發癥發生率、骨折愈合率、骨折愈合時間和術后膝關節KOOS功能評分。

三、統計學處理

結 果

A組遠端鎖定一次成功率高于B組，手術時間短于B組，術中出血量少于B組，并發癥發生率低于B組，功能恢復優良率高于B組，術后膝關節KOOS功能評分優良率優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。磁力導航鎖定髓內針組術前、術后X片、術后關節屈伸功能恢復情況，見圖2。A組骨折愈合率高于B組，骨折愈合時間短于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

討 論

股骨遠段骨干或者合并股骨髁骨折是較常見的骨折之一，髓內釘治療是下股骨干骨折治療金標準之一，其在微創手術方式的基礎上，提供了較高的骨折穩定性，也符合骨折創傷患者生物固定的理念。它具有對抗強大的扭轉、彎曲力強的優點，斷端牢固可靠，術后可以早期下地功能鍛煉[1-3]；而且擴髓所產生的松質骨碎屑會進入骨折端，對骨折生長愈合起到誘導作用，相當于對骨折斷端骨質缺損進行填充植骨，極大地促進了骨折的愈合。

a：術前X片；b：術后X片；c：術后關節恢復情況

表3 兩組病人術后膝關節KOOS功能評分比較(例，%)

髓內針遠端能否順利鎖定是手術成功的關鍵及難點，術中經常出現遠端鎖定失敗。有學者對帶遠端機械瞄準器設計的交鎖髓內釘評價不高[4-5]，有文獻報道顯示，交鎖髓內釘遠端鎖定的一次性成功率僅為71.9%～92.0%[6]。遠端鎖釘如果置入不順利，需要手術醫師反復多次鉆孔，導致手術時間延長，增加感染機會，出血量增加，而且造成醫患雙方的X線輻射量增加[7]。通過提高遠端鎖定技術，縮短手術時間，減少并發癥，減少放射線損害是理想的目標。

為了解決這個問題，有的人主張采用傳統 C 臂機下完全徒手鎖釘技術。但在實際操作過程中，即使定位準確，仍有可能在鉆孔施加壓力時因手部不自主運動造成鉆頭方向發生偏差，導致鎖定失敗[8]，而且徒手鎖釘技術要求較高，學習曲線較長。為此Smith & Nephew公司推出磁力導航技術，來解決髓內釘遠端鎖問題。磁力導航鎖定髓內釘技術可將鎖定可視化，遠端鎖釘瞄準器是利用電磁場引力作用，當瞄準器與髓內釘遠端鎖孔對準時，可在顯示器上轉化為圖像顯示，將髓內釘、遠端鎖孔、鎖釘在屏幕上模擬顯示，將空間操作轉化為更加直觀的平面操作，順利進行交鎖。此方法不需前方限位桿，其髓內釘可允許輕度的變形和固定器械的可調節性，對病人創傷小，遠端鎖孔成功率高，手術時間短，并發癥少，減少了射線對醫務人員和病人的損害。

髓內釘的遠端鎖定技術一次成功率、手術時間、術中出血量、并發癥發生率、功能恢復優良率有明顯優勢，但在骨折愈合率、骨折愈合方面并無明顯差別，與文獻結果一致的[9]。

電磁導航交鎖髓內釘有許多優點，但電磁導航技術設備昂貴，難以普及，而且其手術過程中仍做不到完全不使用透視，仍然需要透視來確認置釘。