多普勒超聲在兒童白血病PICC置管尖端定位中的應用價值

鐘濤 李文超 徐丹 修春紅 杜秋煥 丁慧珠 王艷

【摘 要】目的：探討多普勒超聲在兒童白血病經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）置管尖端定位中的應用價值。方法：選擇190例兒童白血病患兒作為研究對象，均行超聲引導下的PICC穿刺和置管操作，記錄研究對象導管尖端定位情況以及PICC置管期間內的出血量、導管留置時間和并發癥的發生情況。結果：研究對象PICC導管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當率為6.84%，經矯正后均調整至最佳位置，矯正成功率為100.00%;研究對象在PICC置管期間內平均滲血量為（1.44±0.42）mL，導管平均留置時間為（20.83±6.72）d，留置期間發生機械性靜脈炎、導管堵塞以及導管異位等并發癥共計11例，并發癥發生率為5.79%。結論：多普勒超聲可提高兒童白血病PICC置管尖端定位的準確性，有效減少置管期間不良反應的發生，提高導管留置時間，臨床應用價值顯著。

【關鍵詞】白血病;兒童;經外周靜脈置入中心靜脈導管;多普勒超聲;定位

白血病是嚴重威脅兒童生命健康的惡性增殖性疾病，目前臨床治療以多藥聯合的化療方案為主，患兒需長期靜脈輸液[1-2]，因此多采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技術，該操作具有安全、便捷等優勢。多普勒超聲引導下的PICC操作在臨床應用較為普遍，可有效提高穿刺的成功率，但置管后仍需反復進行放射線胸片定位，增加輻射危害[3-4]，因此臨床中需要一種更為安全有效的穿刺后定位方法。本研究通過觀察多普勒超聲在兒童白血病PICC置管尖端定位中的應用價值，為更為科學的超聲引導下PICC置管操作提供依據，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月在本院接受治療的190例兒童白血病患兒作為研究對象，均行PICC置管操作，男105例，女85例，年齡1～18歲，平均年齡（7.29±4.24）歲，其中急性淋巴細胞白血病例120例（占比63.16%），急性髓細胞白血病57例（占比30.00%），其他13例（占比6.84%）。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒均取仰臥位，用彩色多普勒超聲診斷儀（CX50型號，荷蘭飛利浦公司）探查患兒靜脈情況，并根據其靜脈血管情況，選擇貴要靜脈或肱靜脈作為PICC上肢靜脈的穿刺點，常規對穿刺部位進行消毒，沿導針架將針刺入所選靜脈，穿刺屏幕顯示穿刺成功送入導管。在PICC導管尖端送入預置位置時，進行超聲引導操作，將心臟探頭S5-1置于劍突下掃描，調整探頭頻率為3.5～8.5MHz，顯示雙房心切面上腔靜脈與右心房入口，尋找導管內等號樣影像結構，確定PICC尖端位置后進行止血，并包扎固定導管，通過行床旁胸部X線攝片再次確定，如果超聲圖像有干擾、顯示不清晰時，應在患兒胸骨旁左側行四腔心掃描，確定PICC尖端位置。

1.3 評價指標

1）導管尖端定位情況。所有患兒均通過胸部X線正位平片對導管尖端位置進行評價，導管尖端位置最佳：導管尖端位于右心耳上端，即右心房入口0.5～2cm的上、下腔靜脈內;導管尖端位置過深：導管尖端入右心房;導管尖端位置過淺：導管尖端位置位于上腔靜脈入口處。2）記錄所有患兒PICC置管期間內的出血量、導管留置時間以及并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用Excel軟件進行錄入，計量資料用（±s）表示，計數資料用率表示。

2 結果

2.1 研究對象導管尖端定位情況

研究對象經超聲引導下置管后，通過胸部X線正位平片檢查發現，導管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當率為6.84%，均將導管尖端矯正至最佳位置，矯正成功率為100.00%。見表1。

2.2 研究對象PICC置管期間各項指標情況

所有研究對象在PICC置管期間內滲血量為0～10mL，平均（1.44±0.42）mL，留置時間為12～31d，平均（20.83±6.72）d，留置期間發生機械性靜脈炎2例（1.05%），導管堵塞4例（2.11%），導管異位5例（2.63%），并發癥的發生率為5.79%。

3 討論

PICC技術是從患者外周手臂的靜脈進行穿刺，將導管送達靠近心臟的大靜脈，多用于化療的治療過程中，可有效避免化療藥物直接與手臂靜脈進行接觸，防止對血管產生刺激作用[5]。兒童白血病一般采用化療方法，患兒需長期靜脈輸液，因此采用PICC操作更具優勢，可降低靜脈炎等并發癥的發生率，在一定程度上減輕患兒在化療過程中的疼痛感，提高治療依從性[6]。傳統PICC導管置入操作是采用盲穿，操作者在肉眼直視下進行靜脈穿刺，但是對于血管條件不好的兒童，需反復多次進行穿刺置管，甚至導致穿刺部位滲血、感染等并發癥的發生，對患兒造成很大傷害[7]。隨著超聲引導PICC穿刺的應用，極大提高穿刺的成功率，也將穿刺部位改為肘上，極大提高白血病患兒的生活質量，但是置管尖端的位置需要反復進行放射線胸片定位，影響患兒化療效果，也增加患兒的輻射危害和家庭的經濟負擔，因此臨床迫切需要一種更加經濟適用、科學的導管尖端定位方式，最大程度地保護患兒[8]。

PPICC穿刺后床旁超聲定位方法已成為一種趨勢，利用導管在超聲下的影像結構，準確對導管尖端進行定位[9]。本研究發現，所有患兒經超聲引導下置管后，導管尖端位置最佳共計177例（占比93.16%），導管尖端位置過深和過淺分別為9例和4例（占比分別為4.74%和2.10%），總位置不當率為6.84%，導管尖端位置不當主要為6歲以下患兒，由于患兒年齡小，有恐懼心理，害怕疼痛，置管操作過程中哭鬧，影響超聲圖像，經矯正后導管尖端均調整至最佳位置，說明床旁超聲可為PICC置管操作提供全程監測，明顯提高導管尖端定位的準確率，并且也可以為導管尖端定位不佳的患兒進行實時矯正，有效提高PICC置管的成功率[10-11]。同時本研究還發現，所有患兒在PICC置管期間內平均滲血量為（1.44±0.42）mL，平均留置時間為（20.83±6.72）d，留置期間發生機械性靜脈炎2例（1.05%），導管堵塞4例（2.11%），導管異位5例（2.63%），總并發癥的發生率為5.79%，提示PICC置管尖端準確定位，可有效減少發生靜脈炎、導管異位、滲血等不良反應的發生，減少非計劃拔管時間，有效減輕白血病患兒的痛苦。

綜上所述，多普勒超聲可提高兒童白血病PICC置管尖端定位的準確性，有效減少置管期間不良反應的發生，提高導管留置時間，臨床應用價值顯著。

參考文獻

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