維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素調(diào)查分析

鄧偉豪 許玉燕

1.佛山市第一人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)；2.佛山市第一人民醫(yī)院(廣東 佛山 528000)

腎臟是人體重要器官之一，不僅通過(guò)尿液排泄機(jī)體的代謝廢物，而且可產(chǎn)生多種重要的內(nèi)分泌激素[1]。而隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，我國(guó)居民生活水平顯著提升，平均壽命不斷提高，慢性腎功能衰竭特別是終末期腎病的發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重影響了患者的正常生活，對(duì)家庭和社會(huì)造成了非常嚴(yán)重的影響[2-3]。血液透析技術(shù)是終末期腎病患者治療的主要方式，其是利用半透膜原理，將過(guò)多的電解質(zhì)和多余的代謝廢物溢出體外，達(dá)到酸堿平衡、凈化血液以及糾正水電解質(zhì)的目的[4-5]。不過(guò)血液透析在臨床應(yīng)用中也存在比較多的并發(fā)癥，特別是感染的發(fā)病率比較高，一旦行血液透析時(shí)并發(fā)感染，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，甚或?qū)е禄颊咚劳觯蔷唧w的危險(xiǎn)因素分析還不太多[6-8]。本文具體調(diào)查了維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期更好的開(kāi)展醫(yī)院感染的防治工作。現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 應(yīng)用的是整群抽樣的方法，選擇2015年4月至2018年5月來(lái)我院腎內(nèi)科住院的120例終末期腎病患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備維持性血液透析指征；自愿參與本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；年齡20～80歲；預(yù)計(jì)生存期大約3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參與調(diào)查的患者；合并乙型、丙型病毒性肝炎、惡性腫瘤。其中男68例，女52例；年齡最小37歲，最大77歲，平均(60.03±4.44)歲；原發(fā)疾病類型：36例糖尿病腎病，64例慢性腎小球腎炎，14例良性小動(dòng)脈腎硬化，慢性腎盂腎炎2例，狼瘡性腎炎2例；病程最短1年，最長(zhǎng)22年，平均為(5.60±0.34)年；合并疾病：高血壓22例，糖尿病14例，冠心病18例。

1.2治療方法 所有患者都給予維持性血液透析治療，采用容量控制超濾型德國(guó)費(fèi)森尤斯公司Fressenius 4008S透析機(jī)，透析用水是直供反滲水；透析A液是百特公司的桶裝透析液(A206)，B液應(yīng)用碳酸氫鈉粉臨時(shí)配置。透析膜為F6(費(fèi)森尤斯公司)聚砜膜，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺穿刺，透析參數(shù)：透析液流量500ml/min，血流量200～280ml/min，采用肝素常規(guī)肝素化，首次劑量10～30mg，追加3～5mg/h，透析結(jié)束前30min停用肝素，每次透析時(shí)間4h。同時(shí)所有患者在透析期間也給予對(duì)癥治療，包括擴(kuò)張血管、降壓與降低血糖治療等。

1.3調(diào)查內(nèi)容

記錄患者的年齡、性別、住院時(shí)間、合并疾病、疾病類型、病程、血液透析時(shí)間、感染發(fā)生情況，同時(shí)調(diào)查患者入院時(shí)的血常規(guī)、生化檢驗(yàn)結(jié)果測(cè)定其營(yíng)養(yǎng)狀況，主要包括了肌酐、血清白蛋白以及三酰甘油等。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院感染發(fā)生情況 通過(guò)調(diào)查得知，120例患者中共有15例出現(xiàn)了醫(yī)院感染，達(dá)到了12.5%的發(fā)生率，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮膚感染1例，深靜脈導(dǎo)管感染1例。原發(fā)疾病類型：5例糖尿病腎病，7例慢性腎小球腎炎，2例良性小動(dòng)脈腎硬化，慢性腎盂腎炎1例。

2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況 經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)與調(diào)查，感染組與非感染組的肌酐、三酰甘油水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，感染組的血紅蛋白、白蛋白水平低于非感染組(P<0.05)，而C反應(yīng)蛋白水平高于非感染組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 感染組與非感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3相關(guān)性分析 在120例患者中，直線相關(guān)性分析顯示醫(yī)院感染的發(fā)生與住院時(shí)間、透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而與肌酐、白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)性分析

2.4多因素分析 本研究把所有調(diào)查的數(shù)據(jù)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間、透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白與白蛋白水平是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

3 討論

終末期腎病是臨床上比較常見(jiàn)的一種惡性疾病，是慢性腎功能衰竭的嚴(yán)重階段，當(dāng)前在我國(guó)的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的健康和生命安全[9]。終末期腎病的誘因比較多，多是由腎臟本身的一些慢性疾病逐步發(fā)展而來(lái)，而糖尿病腎病、高血壓性腎損害、多囊腎等也是主要的病因[10]。

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在終末期腎病患者中已普遍開(kāi)展維持性血液透析，患者的生存時(shí)間有了明顯增加。維持性血液透析提高了各種大小分子毒素的清除能力，但是隨著血液透析患者的壽命逐漸延長(zhǎng)，并發(fā)癥的情況普遍增多[11]。而血液透析患者因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等諸多因素的影響，通常容易發(fā)生合并醫(yī)院感染。相關(guān)資料表明醫(yī)院非常容易導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡[12]。本研究顯示120例患者中發(fā)生醫(yī)院感染15例，發(fā)生率為12.5%，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮膚感染1例，深靜脈導(dǎo)管感染1例，表明維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率比較高，特別是部分患者的透析時(shí)間比較長(zhǎng)，合并有嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、心力衰竭、重度水腫、貧血等癥狀，使得容易出現(xiàn)醫(yī)院感染。

本研究顯示感染組與非感染組的肌酐、三酰甘油水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，感染組的血紅蛋白、白蛋白水平低于非感染組(P<0.05)，而C反應(yīng)蛋白水平高于非感染組(P<0.05)，也說(shuō)明感染患者蛋白質(zhì)分解較快，使白蛋白、血紅蛋白水平下降，抵抗力降低，感染機(jī)會(huì)增加。維持性血液透析因?yàn)樵l(fā)疾病的因素，患者長(zhǎng)期存在的炎性反應(yīng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良，引起應(yīng)激能力下降和機(jī)體免疫力降低，增加感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[13]。同時(shí)在維持性血液透析中，大量的單核細(xì)胞、白細(xì)胞、補(bǔ)體、淋巴細(xì)胞被激活，使得血液透析患者炎性細(xì)胞反應(yīng)低下，且功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致患者免疫功能障礙。同時(shí)相關(guān)血液透析雖然能夠清除部分毒素，但溶質(zhì)清除效率較低，透析膜生物與患者機(jī)體之間具有較差的相容導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)和細(xì)胞的周期激活[14]；并且血液透析會(huì)使單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞減少，導(dǎo)致免疫球蛋白生成能力降低，降低患者抵抗入侵微生物和外來(lái)異物的能力，從而易發(fā)生感染[15]。

本研究直線相關(guān)性分析顯示醫(yī)院感染的發(fā)生與住院時(shí)間、透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而與肌酐、白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間、透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白與白蛋白水平是導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。隨著不斷深入研究終末期腎病及其醫(yī)院感染發(fā)生機(jī)制研究，發(fā)現(xiàn)微炎癥狀、態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良等因素與終末期腎臟病患者的死亡率、并發(fā)癥等具有緊密的聯(lián)系，對(duì)終末期腎病微創(chuàng)性透析患者的生命與健康產(chǎn)生了重要影響[16]。一般來(lái)說(shuō)，透析患者住院時(shí)間延長(zhǎng)后醫(yī)院內(nèi)繼發(fā)性感染的發(fā)病率更高，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加患者負(fù)擔(dān)增加，而且感染以肺部感染占多數(shù)[17]。隨著透析時(shí)間不斷延長(zhǎng)，可因透析時(shí)透析器高補(bǔ)體激活應(yīng)用后至短暫缺氧，肺功能顯著降低，從而更容易發(fā)生醫(yī)院感染。而C反應(yīng)蛋白是臨床上重要的促炎癥因子，從而導(dǎo)致患者體重減輕、分解代謝加快以及能量消耗增加。白蛋白是重要的營(yíng)養(yǎng)因子，血液透析患者血白蛋白水平降低與營(yíng)養(yǎng)不良有相關(guān)性，在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病中發(fā)揮重要作用[18]。

總之，維持性血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生率比較高，可導(dǎo)致血常規(guī)檢測(cè)的異常，主要危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間、透析時(shí)間、C反應(yīng)蛋白與白蛋白水平，并且存在明顯的相關(guān)性，要積極加強(qiáng)預(yù)防性干預(yù)。