中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期療效的觀察

廉軍孝 馬 麗 宋國敏 孫桂潔

1.天津市天津醫院(天津 300211)；2.貴州醫科大學(貴州 貴陽 550025)

隨著現代社會城市發展日益加快，創傷骨折患者急劇增加[1]。脛腓骨骨折在臨床四肢長骨骨折中發生率最高[2]，多為雙骨折，約占全身骨折的13.7%[3]。脛腓骨閉合性骨折常伴有周圍軟組織的廣泛損傷及其引發的嚴重炎癥反應[4]，臨床表現為腫脹和疼痛，其中疼痛是骨折患者的首發癥狀。目前臨床常規方法是手術復位內固定。骨折的上述癥狀均限制了進行內固定術治療的時間；軟組織腫脹程度往往是骨折行切開復位內固定術時機選擇的決定性因素[5]。中醫藥在治療創傷后肢體腫脹、疼痛方面積累了豐富的經驗，具有療效確切、副作用小等優點，日益受到重視。圍繞治療腫脹、疼痛的中醫藥研究也日益增多，但是對中藥敷貼措施進行骨折早期控制腫脹、疼痛療效的系統而完整的研究比較少。我院以骨科為特色，自行研制外用中藥“沖和膏”并應用于早期創傷骨折患者腫脹部位消腫。現報道如下。

1 材料和方法

1.1一般資料 按照便利抽樣的方法，選取我院創傷骨科中符合入選標準的脛腓骨閉合性骨折早期住院治療患者。納入標準：診斷為脛腓骨閉合性骨折，處于骨折早期且腫脹嚴重，不能立即手術的患者；年齡18周歲以上，65周歲以下，知情同意、依從性好、能夠配合試驗用藥的患者；無藥物過敏史、無糖尿病、腎臟疾病或其他嚴重的感染性疾病的患者；患者凝血時間、血紅蛋白等指標正常。排除標準：患肢遠端動脈搏動消失或肢體感覺消失者；干預治療過程中出現嚴重并發癥必須及時手術者；由腫瘤等因素所致的病理性骨折患者；由任何原因引起的皮膚過敏，出現斑疹等；由其他原因引起的下肢水腫患者。為避免沾染效應，按研究時間分為兩組，2016年4～12月為對照組，2017年1～8月為干預組，干預組和對照組各30例。研究過程中有3例脫落，脫落原因為：研究對象自愿要求保守治療轉入內科進一步治療(干預組1例，對照組2例)。最終有57例早期脛腓骨閉合性骨折患者參與完成了研究資料的收集。本研究57例患者，男37例，女20例，年齡21～80歲，平均年齡(50.22±16.88)歲。表1結果顯示，兩組在性別、年齡、入院血紅蛋白、凝血時間方面比較差異均無統計學意義，P>0.05，兩組具有可比性。

表1 兩組患者的基線比較

1.2研究方法 對照組：入院后均采用甘油果糖氯化鈉注射液靜脈點滴，每日1次；給予冰袋冷敷、骨傷紅外線治療理療等副治療。干預組：在對照組的治療護理基礎上，加用“沖和膏”中藥敷貼干預，每24h更換一次?！皼_和膏”藥物組成為：紫荊皮、白芷、獨活、石菖蒲、赤芍等。方中紫荊皮能逐血消腫；獨活動蕩凝滯血脈；石菖蒲善破堅硬，破風消腫；白芷祛風生肌定痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛。諸藥合用，使血生則肌肉不死，血動則經絡疏通，共奏疏風消腫，活血祛瘀之功。使用方法：外用，取“沖和膏”10g置于無菌脫脂棉上，厚薄均勻推開，敷于患處，每日上午由研究者為患者換藥，并準確收集測量指標數據。單一骨折以骨折處為中心，敷料長約10cm；多段骨折則從上段骨折處和最下段骨折處分別向上向下各延長5cm，寬度以能包繞整個患肢為度。

1.3觀察指標

1.3.1 腿圍 患者患側與健側腿圍差，是骨折腫脹程度最直接的表現。由研究者與責任護士兩人使用無伸縮性的同一把皮尺每日測量指定部位，并記錄入院后第1～5天干預組、對照組患肢腫脹周徑的峰值和基礎周徑值，以厘米(cm)為單位。設自身健側相同水平截面的小腿周徑為基礎周徑，用腫脹周徑峰值減去基礎周徑值，計算組間量化變量的標準差；將兩組差值進行統計對比，檢驗兩種干預方法是否有區別差值并記錄。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數字評定量表(Numeric Rating Scale，NRS)評估干預后患者的疼痛程度；將疼痛程度用0～10個數字依次表示，交由病人自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，護士每天記錄。

1.3.3 皮溫 本研究在干預后1～5天內，由研究者采用同一皮溫計每日晨定部位測量，并與對應健側進行比較，計算差值(℃)并記錄；操作時雙側肢體應處于休息位，并暴露10min后測量。

1.3.4 瘀斑 研究者每日晨觀察記錄患者患肢是否有瘀斑，并記錄瘀斑水平最長徑(cm)。

1.3.5 C-反應蛋白(CRP) 記錄兩組患者在干預后第5天時CRP濃度作為脛腓骨骨折炎性反應程度的測量指標，將兩組數據做統計對比。

1.3.6 D-二聚體(D-DIMER) 記錄兩組患者在干預后第5天的D-DIMER濃度，將兩組數據做統計對比。

2 結果

2.1干預后兩組間患者患肢腫脹程度比較 干預第1天，兩組患者患肢腫脹程度無統計學意義(P>0.05)，第2～5天有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2干預后兩組間患者疼痛程度比較 干預第2～5天，兩組患者疼痛評分有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 干預后兩組間患者患肢腫脹程度比較

注：*經重復測量方差分析得出兩組患者腿圍差值在時間效應、交互效應、組間效應三方面差異均有統計學意義；以P<0.05為有統計學意義。

表3 干預后兩組間患者疼痛評分比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統計學意義。

2.3干預后兩組間患者皮溫情況比較 干預第1天、第3天、第4天兩組患者皮溫無統計學意義(P>0.05)，第2天、第5天有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 干預后兩組間患者皮溫差值比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統計學意義。

2.4兩組患者瘀斑情況組間比較 干預第1天、第2天、第3天兩組患者瘀斑直徑無統計學意義(P>0.05)，第4天、第5天有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 干預后兩組間患者瘀斑直徑比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統計學意義。

2.5兩組患者水泡發生情況組間比較 干預后兩組患者水泡發生個數、發生例數、發生率，對照組高于干預組，見表6。

表6 干預后兩組間患者水泡發生情況比較(個，例，%)

2.6兩組患者生化指標組間比較 干預第5天兩組患者生化指標比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 干預后第5天兩組間患者生化指標比較[M(P25,P75)]

注：以P<0.05為有統計學意義。

3 討論

3.1中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期腫脹的干預效果 兩組脛腓骨骨折患者術前消腫護理措施均有效，但干預組在見效時間上優于對照組，在臨床常規護理措施基礎上加用中藥敷貼能夠較快捷消腫，減輕患者痛苦，為手術爭取時間。骨折患者肢體腫脹的主要為局部軟組織腫脹，這是由創傷出血、血液循環受阻、淋巴回流障礙等因素導致的，組織壓迫并加重血液循環受阻，導致缺血缺氧，加重組織腫脹[6]。“沖和膏”能夠有效改善腫脹肢體局部的微循環，抑制炎性物質的滲出，同時加速組織間液的重吸收；對初期腫脹肢體局部有止血且防止滲出的作用。

3.2中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期疼痛的干預效果 疼痛是由軟組織損傷產生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒，或心血管和呼吸等生理方面的變化。局部疼痛是創傷骨折患者氣血經絡損傷的病理反應，氣血凝滯，流通不暢，甚至筋脈破損，血溢脈外，故見疼痛。本研究采用中藥“沖和膏”有舒筋活絡、消腫止痛的作用，且外敷于患處使藥力直達患者患骨折部位。另外，水腫引起組織張力的增高是引起疼痛的一個重要的原因，因此水腫減輕疼痛也會減輕。所以，中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期患者術前疼痛療效確切，值得臨床推廣。

3.3中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期皮溫的干預效果 本研究中兩組早期脛腓骨骨折患者術前中藥敷貼措施對患者皮溫的影響不穩定，出現此結果主要有兩點原因：首先是：“冷敷”的護理措施：Enwemeka等[7]發現冷凍療法可以降低皮膚以下2cm組織的溫度；但“冷敷”對早期骨折患者局部腫脹疼痛療效顯著，并且具有效果明顯、無毒無害、成本低、不良反應少及患者依從性好等優點[8]。所以此項護理措施不可取消，其對皮溫測量的影響無法避免。其次是病室環境溫度的影響，使測量不夠精確，結果有偏倚。

3.4中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期瘀斑的干預效果 患者創傷骨折出血進入軟組織內，因血液運行不暢而阻滯于脈中，或溢于脈外，凝聚于某一局部而形成瘀斑。瘀斑消散是一個緩慢的過程，“沖和膏”雖具有止血化瘀功效，但藥物經皮滲透入機體，屬于緩釋劑，人體吸收緩慢，中藥敷貼護理干預對早期脛腓骨骨折患者術前瘀斑消退的療效確切，但見效時間較長。

3.5中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期水泡的干預效果 中藥敷貼能夠改善血液動力學，增加動脈血流量，降低血管阻力，改善組織器官的供血供氧；改善患者微循環，解除全身血管痙攣，促進患者微血管血流速度，降低毛細血管通透性[9]，從而預防骨折后張力性水泡的發生。

3.6中藥敷貼對脛腓骨閉合性骨折早期生化指標的干預效果 本研究檢測并對比兩組病例血液中 CRP、D-DIMER 濃度改變，從控制炎癥反應的程度這一角度說明，干預組方法控制骨折早期腫痛程度的臨床效果優于對照組。這可反映出干預組消腫方法在控制炎癥反應程度和壞死組織、細胞的清除率上臨床效果優于對照組。炎癥反應是機體全身性反應，在治療過程中，術后靜脈用藥、冷敷、骨傷紅外線治療等護理措施都能引起炎癥反應減輕，機體 CRP、D-DIMER 水平降低，此結果是以上干預措施共同作用的結果。中藥敷貼護理干預通過對創傷后患者腫痛有效的緩解作用達到對炎性反應的控制作用，屬于中藥輔助作用。

4 結論

脛腓骨閉合性骨折早期患者肢體腫脹嚴重，臨床用藥之外，護理干預措施地位舉足輕重。本研究首次提出將中藥敷貼療效評價指標量化的方法，量化中藥敷貼措施改善脛腓骨閉合性骨折早期各項指標的臨床效果評價指標，得出此干預能夠有效改善早期脛腓骨骨折患者術前腫脹、疼痛，有效預防張力性水泡的發生，有助于減輕患者炎性反應，有效降低早期脛腓骨骨折患者炎性反應生化指標；從而減少患者創傷后的痛苦，為手術創造良好的皮膚條件。同時試驗過程中，均無皮膚瘙癢等過敏反應，安全可靠。