尿毒癥患者臨時導管相關性血流感染的危險因素分析

劉玉

（江西省萍鄉市人民醫院腎病科，萍鄉 337000）

尿毒癥是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現的一系列臨床表現所組成的綜合征，目前其發病率呈逐年上升趨勢，給患者家庭和社會帶來沉重負擔[1]。腎臟替代療法是治療尿毒癥的重要方法，其中血液透析是尿毒癥患者常用的腎臟替代療法之一,它可將體內血液引流至體外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質交換，清除體內的代謝廢物和多余水分[2]。但血液透析的留置導管常導致患者發生導管相關性血流感染 （Catheter-Related Blood Stream Infection，CRBSI），而 CRBSI 可導致患者發生感染性休克，甚至死亡[3]。所以找到影響CRBSI 發生的相關因素至關重要。本研究通過分析臨時導管行血液透析的尿毒癥患者的臨床資料，旨在探討其臨時CRBSI 發生的可能危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月-2019 年 1 月我院收治的使用臨時導管行血液透析的尿毒癥患者60 例為研究對象，其中男 33 例，女 27 例。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：⑴符合尿毒癥的臨床診斷標準[4]；⑵年齡＞18 歲；⑶采用血液透析進行腎臟替代療法者； ⑷使用臨時導管進行血液透析者。排除標準：⑴合并腎臟以外器官的惡性腫瘤者；⑵置管前有導管周圍皮膚感染者；⑶合并心、肝、腦等其他重要臟器嚴重病變者；⑷精神病或智力低下者；⑸孕婦或哺乳期；⑹臨床資料不全者；⑺近1 個月發生過全身感染性疾病者。本研究經本院倫理委員會批準實施。

1.3 方法 分組方法 按是否發生CRBSI 將患者分為 CRBSI 組（n=33）和非 CRBSI 組（n=27），其中CRBSI 組符合CRBSI 診斷標準[5],即留置導管期間或拔管48h 內，出現發熱、寒戰、低血壓等全身反應，導管尖端或導管血培養與外周血培養的病原菌種類相同，且排除其他感染源。觀察指標：兩組患者的年齡、性別、體重、合并糖尿病比例、導管留置時間、置管位置、白蛋白、血紅蛋白等。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0 進行統計學數據處理，計數資料用頻數表示，組間比較用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組間比較用 t 檢驗，使用Logistic 回歸進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

1.2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、體重差異無統計學意義 （P 均＞0.05）；CRBSI 組年齡＞65 歲比例、合并糖尿病比例高于非CRBSI 組（P 均＜0.05）。見表1。

1.2.2 兩組患者導管相關指標比較 與非CRBSI 組比較，CRBSI 組患者臨時導管留置時間>30d 的比例、股靜脈置管的比例更高（P 均<0.05）。見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者導管相關指標比較[n（%）]

1.2.3 兩組患者血液學指標比較 與非CRBSI 組比較，CRBSI 組患者的白蛋白<35g/L、血紅蛋白<110g/L 比例更低（P 均<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液學指標比較[n（%）]

1.2.4 尿毒癥患者臨時CRBSI 的多因素分析 將上述差異有統計學意義的因素作為自變量，以是否發生CRBSI 為因變量進行Logistic 逐步回歸分析。結果顯示，年齡>65 歲、合并糖尿病、導管留置>30d、股靜脈置管、白蛋白<35g/L、血紅蛋白<110g/L是尿毒癥患者臨時CRBSI 的獨立危險因素。見表4，表5。

3 討論

3.1 臨時CRBSI 的引出 尿毒癥患者因需要進行血液透析，常需要留置導管，但臨時導管出口與血管相近，容易致使病菌入血，造成CRBSI，而CRBSI會造成機體內環境紊亂，是尿毒癥患者死亡的主要原因之一[5-7]。因此，分析CRBSI 發生的影響因素，以便及時予以相關治療及干預，對于改善尿毒癥血液透析患者預后至關重要。本研究回顧性分析尿毒癥患者的一般資料、導管相關參數、血液學指標，旨在研究影響尿毒癥患者臨時CRBSI 的相關危險因素。

表4 自變量和因變量賦值說明

3.2 尿毒癥患者一般資料與CRBSI 的關系 年齡與很多疾病的發生密切相關，楊春琴[8]及孫莉紅[9]等研究均證實高齡是血液透析病人發生CRBSI 的危險因素，而在本研究中這一結果也得到進一步證實。相比較于年輕患者，高齡患者合并各類基礎病的幾率更高，且生活自理能力較差，導致其免疫力低下，感染幾率明顯增加。糖尿病是由多病因引起的以慢性高血糖為特征的終身性代謝性疾病，長期高血糖將會導致機體各系統功能受損[10,11]。本研究顯示，合并糖尿病是尿毒癥患者發生CRBSI的獨立危險因素，說明合并糖尿病的尿毒癥患者行血液透析后更容易發生CRBSI，與既往研究相符[12,13]。糖尿病患者血糖長期異常，免疫細胞功能發生障礙，機體免疫力下降，為外界病菌入侵機體提供了良好的機會。同時，糖尿病累及皮膚時，常導致皮膚瘙癢難以忍受，從而使患者不斷抓繞，也使病菌容易經皮膚到導管，然后進入血液循環。所以在臨床工作中對于尿毒癥高齡患者和合并糖尿病的患者，行血液透析時應嚴格消毒，加強護理，防止CRBSI 的發生。

表5 尿毒癥患者臨時CRBSI 的多因素分析

3.3 尿毒癥患者導管相關參數與CRBSI 的關系血液透析時導管置入屬于一種侵入性的操作，其留置時間和留置部位與CRBSI 的發生密切相關[14,15]。本研究也顯示導管留置時間＞30d 和股靜脈置管是尿毒癥血液透析患者發生CRBSI 的獨立危險因素。長時間置管導致導管周圍的病菌不斷繁殖，當其增長到一定程度后就會超過機體感染閾值，機體就會發生感染，另外，長期置管容易損傷血管內皮，引發炎癥，導管留置時間越長，感染的幾率就越高[16]。而股靜脈在腹股溝靠近會陰部，肛門處，此處皮膚較為潮濕，且污染幾率較其他部位更高，容易產生很多病菌；同時，股靜脈血流比較緩慢，血栓容易形成，對病菌的生長極為有利[14]。臨床工作中應盡量避免臨時導管長時間留置，在置管部位的選擇方面，如果條件允許，應避免選擇股靜脈置管，可以選擇其他部位，如頸內靜脈、鎖骨下靜脈。

3.4 尿毒癥患者血液學指標與CRBSI 的關系 充足的營養是保證機體能正常運轉的必要條件,營養不足會導致機體免疫力低下,抵抗外界損傷的能力也會減弱。白蛋白是機體重要的營養物質，其含量與機體免疫能力正相關[17]。血紅蛋白是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質,可將氧氣和營養物質運送到全身各個組織，保證營養充足[18,19]。本研究結果提示低白蛋白、低血紅蛋白是導致尿毒癥血液透析患者發生CRBSI 的重要因素,這可能是由于白蛋白降低導致機體營養不足，身體各器官機能障礙，患者免疫力降低，增加感染幾率。而血紅蛋白降低導致機體營養物質和氧氣供應不足,也使機體免疫力下降，感染機會增加。所以在對尿毒癥患者行血液透析前應盡量糾正其低白蛋白和低血紅蛋白血癥。

尿毒癥血液透析患者臨時CRBSI 的發生可能與高齡、合并糖尿病、導管留置時間長、股靜脈置管、低白蛋白和低血紅蛋白有關，在臨床上應加強對高齡、合并糖尿病患者的護理，避免長時間置管、股靜脈置管,及時糾正低白蛋白和低血紅蛋白。本研究由于樣本數量有限，可能導致統計結果存在一定的偏差，后續將進行大樣本多中心實驗，進一步探究尿毒癥血液透析患者臨時CRBSI 發生的危險因素,為臨床CRBSI 的有效防治提供更為精確的數據參考。