超聲測量下腔靜脈變異度在高齡髖部骨折患者術后液體管理中的應用價值

肖美華，高勇，譚香蘭

（江西省萍鄉市第二人民醫院超聲科，萍鄉 337000）

有關容量負荷評估的指標一直是國內外研究的熱點，包括特異性較差的平均動脈壓、心率以及一些有創監測如中心靜脈壓，肺動脈嵌頓壓等等，對于老年髖部骨折內固定術后病人，如何簡便、準確評估術后血容量是提高擴容治療的有效性、減少擴容治療的盲目性、降低容量超負荷的風險關鍵所在。我院近年采用彩色多普勒超聲探測下腔靜脈內徑呼吸變異度,動態評估及定量評價血容量的變化，指導臨床安全、有效的補液，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉市第二人民醫院骨科2017 年 1 月-2019 年 1 月 50 例老年股骨粗隆間骨折行股骨近端防旋髓內釘PFNA 或鋼板內固定術后病例,其中男15 例，女35 例，平均年齡72 歲。入選標準：自主呼吸病人;年齡大于65 歲病人。排除標準： 腹腔內高壓或腹部有手術病史，過度肥胖，腹部嚴重積氣者;器質性心臟病變如：主動脈瓣或肺動脈瓣疾病；二、三尖瓣狹窄或關閉不全大于2 度；心內分流。

1.2 研究方法 老年病人髖部骨折髖部切開或閉合復位及鋼板或髓內釘內固定手術,術中予鎖骨下或頸外靜脈深靜脈穿刺置管，術后第2d 8：00 評估病人心率（HR）,平均動脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP），呼氣末的下腔靜脈最大直徑( IVCmax) 、吸氣末的下腔靜脈最小直徑( IVCmin)以及下腔靜脈內徑呼吸變異度RVI=（IVCmax －IVCmin）／IVCmax×100%,然后給予容量負荷試驗，選擇林格液 10 ml／kg，30 min 快速靜脈輸注。液體輸入完畢后十分鐘再次測量上述 IVCmax、IVCmin、RVI、CV P、HR、MAP 指標,計算出 CVP 變化值、IVCmax 變化值、IVCmin 變化值以及RVI 呼吸變異度變化值。

下腔靜脈內徑及變異度的測量方法：超聲選用GE Vivid I 型便攜式床旁超聲機和3.5 MHz 微凸陣探頭，患者取仰臥位，于劍突下縱向偏右探測肝后下腔靜脈，選取距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2 cm 處測量下腔靜脈管徑，選用M 模式采集約10 s IVC 的變化( 其中包含2-3 個呼吸周期) 。呼氣末的最大直徑( IVCe) 及吸氣末的最小直徑( IVCi) 測量是采用從血管壁的一側內部邊緣到另外一側內部邊緣，所有患者彩色超聲檢查均由同一位影像學醫師進行，分別測量3 次，取其平均值作為最后測量值。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS18.0 軟件處理，計數資料采用百分數表示，計量資料采用(±s)表示，行配對t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。分析CVP 變化值與 IVCmax、IVCmin、RVI 的變化值線性回歸P＜0.05 表示差異有統計學意義。描述各參數的受試者工作特征曲線( ROC 曲線) ，并計算曲線下面積( AUC) 獲得其準確性評價，并找到各參數的截點。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各指標變化 容量負荷前后HR、MAP 變化均未見明顯異常（P>0.05），而 CVP、IVCmax、IVCmin容量負荷治療后明顯增加（P<0.05），較治療前出現具有統計學意義的升高（P<0.05）。RVI 容量負荷治療后明顯降低，出現具有統計學意義的降低（P<0.05），見表1。

2.2 CVP 變 化值 與 IVCmax、IVCmin、RVI 的 變化值線性回歸分析 CVP 變化值與IVCmin、IVCmax的變化值保持正相關性，rmin/cvp=0.704 （P<0.01）,rmax/cvp =0.366（P<0.01）;與 RVI(%)的變化值關系保持負相關性 r=-0.754 （P<0.01），提示 IVCmin、IVCmax、RVI(%)能夠反應 CVP 的變化，見表2。

2.3 IVCmax、IVCmin、RVI 預測 CVP8mmHg 的 RC曲線分析結果 以 IVC max 、IVC min 及 RI VC 的數值分析預測CVP 8mm Hg 的界值及曲線下面積分別可見表3，其中可見IVCmin 的敏感性較高，RVI 的特異性較強。

3 討論

老齡化社會加劇導致老年髖部骨折越來越多，絕大部分需要老年髖部骨折手術治療。一方面由于圍手術期間骨折本身出血量大，手術后隱性失血以及老年人飲食不足常出現不同程度的血容量不足，另一方面老年人常合并心肺疾病，心血管系統順應性差，據統計，髖部骨折并發心力衰竭的發生率可達10%[1]，圍手術期并發的心力衰竭臨床癥狀不典型，使治療更加復雜。有研究顯示，髖部骨折合并心功能Ⅲ級患者的死亡率可高達11%[2]，因此，準確判斷是否具有良好的容量反應性是髖部骨折術后液體復蘇的基石，能有效的減少快速過度輸液導致的災難性后果 （液體超負荷、肺水腫、心衰等）。經典的平均動脈壓、心率、尿量以及末梢血液循環的觀測敏感性及特異性均較差，臨床價值有限。結合容量負荷測量中心靜脈壓( CVP)變化值、連續心排血量監測( PICCO) 、肺動脈漂浮導管( PAC)，由于操作存在有創性及高費用等問題造成其難以在臨床中得到廣泛使用，置管中出現的一些偏差導致監測數值不夠準確，老年患者因術后意識不清容易造成自行拔管、導管斷裂、局部感染等等也并不少見，因此無創血流動力學方法及時發現早期循環血流不足和組織灌注不良，能很好地指導液體復蘇治療[3]。

表1 容量負荷前后 HR、MAP、CVP、IVCmax、IVCmin、RVI 指標變化（n=50）

表2 CVP 變化值與IVCmax、IVCmin、RVI 的變化值線性回歸分析（n=50）

表3 IVCmax、IVCmin、RVI 預測 CVP8mmHg 的 RC 曲線分析結果（n=50）

下腔靜脈是一個具有高度順應性的血管，其管徑隨血容量改變而變化,與右心房壓和血容量具有良好的相關性，IVC 管徑的變化值能較敏感和特異的反應血容量的情況,因此急診床邊B 超測量老年圍手術期IVC 管徑具有簡單、無創、可重復等優勢，能較好的反應血管容量[4,5,6]。本組病例中50 例老年髖部骨折患者術后第2d 給予快速補液前后觀察心率及平均動脈壓的變化值均未見明顯異常,但從下腔靜脈變異度測量結果與中心靜脈壓比較來看,中心靜脈壓較正常值范圍偏低,IVCmax、IVCmin 偏低，RVI 偏高，提示血容量不足的可能。給予補液試驗后，可以觀察到中心靜脈壓明顯增加，同時 IVCmax、IVCmin 明顯增加，RVI 也較輸液前明顯降低，IVCmax、IVCmin 變化值與中心靜脈壓的變化值呈明顯正相關關系，RVI 變化值與中心靜脈壓的變化值呈明顯負相關關系，說明老年髖部骨折內固定術后血容量不同程度的不足的存在，另一方面也說明 IVCmax、IVCmin、RVI 床邊檢查能敏感的，較準確的反應老年髖部骨折內固定術后血容量的變化。

一般來說容量治療的目標為CVP8-12mmHg，本項研究中 以cvp8mmHg 來研究IVCmax、IVCmin以及RVI 指標對血容量不足的診斷價值，當曲線下面積增加時，表明指標具有更高的準確性，IVCmin 具有較高的敏感度，RIVC 具有較高的特異性。有文獻表明在 RIVC＜30.2% 時考慮 CVP＞8mmHg,基本能夠排除患者出現血管內容量不足的問題[7]。

綜上所述，對髖部骨折內固定手術后病人，結合補液試驗,采用超聲無創監測下腔靜脈內徑及變異度的變化值,對評估髖部骨折內固定手術后血容量有較高的臨床價值,為指導臨床術后有效的液體管理,減少相應并發癥提供了一種有效安全的方法。