氨甲環酸對嬰兒法洛四聯癥手術凝血功能保護的研究

涂洪強，郭晨，張盛

（江西省兒童醫院心臟中心，南昌 330006）

近年來，隨著外科技術的發展，先天性心臟病的手術糾治取得了優異的成績,尤其在嬰幼兒危重復雜先天性心臟病方面,取得了突破性的進展；手術低齡化是小兒心臟外科發展趨勢。法洛四聯癥是一種常見復雜性先天性心臟病,嬰兒期手術可改善患兒缺氧狀態，促進生長發育，利于心肌重構，達到改善預后目的[1,2]。但該手術創傷較大，并發癥較多。故采取更為積極的保護措施對該類手術患兒尤為重要。氨甲環酸作為一種人工合成的抗纖溶藥物,對CPB 心臟手術成年患者具有血液保護效應[3-5]，本研究擬探討氨甲環酸對CPB 嬰兒法洛四聯癥矯正術患兒的血液保護效應，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本醫院醫學倫理委員會批準。選取本院30 例年齡不超過12 個月、無肝腎功能障礙、無凝血功能障礙、可一次性根治的法洛四聯癥（McGoon>1.0）病患兒。其中，男 17 例,女13 例，年齡 3-12 月，體質量 4-10kg，心功能Ⅱ-Ⅲ級。所有患兒術前血小板、凝血功能均正常。按照隨機數字表法將患兒分為兩組。

1.2 手術方法及氨甲環酸用法 采用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚麻醉誘導，麻醉機控制潮氣量為8-10ml/kg，控制二氧化碳分壓在35-40mmhg。行橈動脈及頸內靜脈穿刺置管，采用Stocker III 型人工心肺機和進口DEDICO 膜肺，給予肝素2mg/kg 抗凝；在預沖液中常規加用類固醇激素，甘露醇；術中保持低溫28-30℃、動脈壓35-65mmhg；手術采用胸骨正中切口，剪開心包，留取心包備用，常規建立體外循環；術中常規修補VSD、疏通RVOT，根據肺動脈發育情況是否保肺動脈瓣； 待心臟手術結束后，給予復溫和開放升主動脈，維持血液動力學穩定；體外循環應用常規超濾+改良超濾；術后處理：呼吸機輔助呼吸，常規使用抗生素、血管活性藥、止血藥(蛇毒血凝酶注射液,止血敏,安絡血,VitK1)；監測心率、血壓。

實驗組：切皮前20min 經靜脈輸注氨甲環酸液(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20056586,規格：5 ml：0.5 g) 10mg/kg,然后以 10mg/kg/h 的速率持續輸注至術畢[6,7]。對照組：給予等量生理鹽水對照治療，余治療相同。

1.3 觀察方法 對比術前，術畢，術后 6h 血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血清纖維蛋白原 (FIB)、血清 D- 二聚體(DD)進行測定。同時記錄CPB 時間、主動脈阻斷時間、手術時間、術后6h、術后 24h 胸腔引流量。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異，有統計學意義。

2 結果

兩組均無死亡。兩組患兒一般情況及手術情況各指標比較差異，無統計學意義(P>O.05)。實驗組術畢、術后 6h PT、APTT、DD 較對照組低(P< 0.05)，見表1；實驗組術畢、術后 6hPLT、FIB 較對照組高(P<0.05)，實驗組術后 6h 引流量、24 h 引流量減少(P<0.05)，見表2。

3 討論

法洛四聯癥是最常見紫紺型先天性心臟病，需要在體外循環下手術才能挽救患兒生命，目前國內外學者均主張在嬰兒期手術。但該手術較為復雜，創傷大，加之體外循環期間血液與異物表面接觸、人工心肺機的機械轉動等，均可使血小板數量及功能下降，激活蛋白溶解系統，影響凝血功能[8,9]。又由于嬰兒機體儲備功能弱，耐受手術性差，更易引起凝血功能障礙。大量出血和異體輸血是小兒心臟手術后并發癥和死亡率增加的獨立危險因素[7,8]。故采取更為積極的血液保護措施尤為重要。

表1 兩組不同時點 PT、APTT、DD 比較

表2 兩組不同時點PLT、FIB、引流量比較

氨甲環酸是一種常用的人工合成氨基酸類化合物,可競爭性占據纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸結合位點,減少纖溶酶原激活物纖維蛋白三元復合體的產生,從而抑制纖溶酶,降解纖維蛋白原和纖維蛋白單體,起到抗纖溶的作用[10,11]。另外，氨甲環酸還可通過減少纖溶酶對血小板膜糖蛋白受體的降解作用而保護血小板功能?？估w溶藥物能減輕心臟外科手術出血及凝血功能障礙,氨甲環酸被優先推薦作為體外循環心臟手術中的抗纖溶藥物[3,5]。實驗結果顯示，實驗組 PT、APTT、DD 水平低于對照組，實驗組PLT、FIB 高于對照組高，提示氨甲環酸能有效抑制纖溶系統激活，保護血小板，減少凝血因子消耗，從而起到維持凝血系統正常功能的作用。

綜上所述，氨甲環酸對CPB 下嬰兒法洛四聯癥矯正術患兒具有血液保護效應，可為患兒創造一個相對安全的治療環境，值得廣泛使用。