對1例接受經恥骨上膀胱造瘺孔留置腸內引流管的老年患者進行診治的報告

王 波，田 野，廖廷芳，宮樂樂，孫兆林?

（1. 貴州醫科大學研究生院，貴州 貴陽 550001 ；2. 貴州省人民醫院泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

恥骨上膀胱造瘺術適用于由良性前列腺增生、尿道狹窄或包莖等原因導致的膀胱阻塞。恥骨上膀胱造瘺可暫時性或永久性地解決重度尿失禁或神經源性膀胱出口功能障礙患者的排尿困難[1-3]。為長期留置恥骨上膀胱造瘺管的患者更換造瘺管是泌尿外科臨床工作中的一項基本操作，不易發生管道進入腸道的情況。

1 病例報告

患者男，90 歲，主因“進行恥骨上膀胱造瘺術8 個月后，發生引流不暢1 天”入院。該患者在30 年前，因外傷導致其腸破裂，在當地醫院接受腸修補術。2018 年11 月15 日在我院接受右輸尿管膀胱再植術及雙J 管內引流術。2019 年1 月22 日該患者發生良性前列腺增生，導致其發生急性尿潴留，在我院接受恥骨上膀胱造瘺術，術后引流管引流通暢，每月定期為其更換膀胱造瘺管。該患者于2019年9 月22 日發現引流管引流不暢，自行用鐵絲( 直徑約為4 mm) 反復疏通管道，引流管引流仍不暢，遂進入我院要求更換膀胱造瘺管。將該患者的原膀胱造瘺管拔出后，在造瘺管尖端位置發現少許墨綠色的液體，為其留置14F 的膀胱造瘺管，將少許墨綠色的液體引出，該液體疑似腸液。在床旁對該患者進行導尿術，為其留置尿管，將黃色尿液引出，但其尿液顏色與膀胱造瘺管的顏色明顯不同, 考慮其造瘺管未進入膀胱，而進入腸內，遂立即對其進行下腹部CT 檢查，結果顯示其腸管擴張明顯，造瘺管尖端位于小腸內( 詳見圖1)。在該患者入院后，對其進行禁飲食、抗感染、抑酸、腸外營養支持、維持體內電解質平衡等保守治療，并嚴密監測其腹部體征的變化情況2 周，間斷退管，待其腸道瘺口逐漸愈合后拔出造瘺管。

2 討論

臨床上常對經尿道導尿受阻的急性尿潴留患者進行恥骨上膀胱造瘺術。目前，有關恥骨上膀胱造瘺術安全性的報道較少。該術式通常被認為是一種安全、操作簡便的手術。盡管恥骨上膀胱造瘺術在臨床上已得到高度的認可，但該手術也存在一定的缺陷。在為患者放置管道的過程中，易發生血尿、導管移位、腸穿孔等并發癥[4-5]。為長期留置恥骨上膀胱造瘺管的患者更換膀胱造瘺管的手術操作比較簡單，不易發生管道進入腸道的情況，故該術式很少受到臨床醫生的重視。朱亮等[6]回顧分析了105 例患者因更換膀胱造瘺管發生并發癥的情況后發現，膀胱造瘺管拔出失敗、膀胱造瘺管位置異常、出血、膀胱造瘺管引流不暢是更換膀胱造瘺管時發生率較高的4 種并發癥，膀胱穿孔是較為嚴重的并發癥之一。在實際臨床工作中，經原恥骨上膀胱造瘺孔更換的引流管進入腸道的情況十分罕見。Ahluwalia等[4]發現，有下腹部手術史的此類患者發生恥骨上膀胱造瘺腸道損傷的風險更高。本次研究中的患者年紀較大、營養情況差、腹壁較薄、腸道排泄功能減退、腸管擴張明顯、有腸道手術史和下腹部手術史，在為其更換膀胱造瘺管時易導致其局部腸道與管道形成粘連，其家屬在自行用銳器疏通管道的過程中，極易損傷其腸道。該患者入院更換造瘺管時，發生膀胱塌陷，導致原通道消失。在為該患者經原通道更換造瘺管時，引流管經腸道損傷部位進入腸內。該患者出現外傷性小腸穿孔時，因其年紀較大，表達不清，腹部體征不明顯，其病情易被誤診及漏診，故在臨床工作中要重視對老年患者腸穿孔的診斷。在為該患者更換恥骨上膀胱造瘺管后發現，其引流依舊不通暢，對其進行床旁經尿道導尿術后發現其引流液顏色明顯不同，立即對其進行下腹部CT 檢查，以及時診斷其病情。在患者入院后，對其進行禁飲食、抗感染、抑酸、腸外營養支持、維持體內電解質平衡等支持治療，間斷退管，待其腸道瘺口逐漸愈合后為其拔出造瘺管。