用B超引導下中心靜脈穿刺置管法對ICU患者進行靜脈置管的效果分析

高秋芳，屈 峰

（濟寧市第一人民醫院重癥醫學二區，山東 濟寧 272011）

感染性休克又被稱為膿毒性休克[1]。以往，臨床上常使用體表定位法對感染性休克患者進行靜脈置管，但該方法常因患者的血管張力低、動脈搏動弱等原因出現置管困難。近年來，床旁B 超引導下中心靜脈穿刺置管法在ICU患者進行靜脈置管中的應用率逐漸升高[2]。有學者認為，通過B 超的引導，醫生可在短時間內對靜脈置管的位置進行準確定位，進而降低患者穿刺后并發癥的發生率及導管相關性感染的發生率。本次研究主要是探討用床旁B 超引導下中心靜脈穿刺置管法對ICU 患者進行靜脈置管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年1 月至2016 年10 月期間濟寧市第一人民醫院收治的78 例感染性休克患者作為研究對象。本次研究對象的納入標準是：患者對本研究知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。本次研究對象的排除標準是：1）患者進行靜脈置管的位置存在明顯的感染灶。2）患者患有全身炎癥反應綜合征。3）進行液體復蘇后患者的收縮壓為40 ～90 mmHg 或其平均動脈壓＜60 mmHg。4）患者存在組織灌注不足的現象。5）患者存在乳酸性酸中毒。6）患者的排尿量＜30 ml/h。7）患者存在急性意識障礙[3]。將這78 例患者隨機分為對照組和B 超組，每組各有39 例患者。兩組患者的性別、平均年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHII）的評分及序貫器官衰竭評分表（SOFA）的評分等一般資料相比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表1。本次研究獲得了濟寧市第一人民醫院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料的對比（±s）

表1 兩組患者一般資料的對比（±s）

SOFA 的評分（分）B 超組 17/22 50.85±13.91 23.15±5.84 16.21±3.24對照組 16/23 54.41±10.73 24.66±5.75 15.89±4.45 χ2=0.111 t=1.056 t=0.958 t=0.783 P=0.739 P=0.296 P=0.342 P=0.372組別 男/女（n） 平均年齡（歲）APACHII 的評分（分）

1.2 方法

對對照組患者使用體表定位法進行靜脈置管，方法是：1）幫助患者取去枕平臥位，將其雙肩墊高，頭轉向左側，使其頸部得到充分伸展。2）將患者的鎖骨、胸鎖乳突肌的鎖骨頭及胸骨頭所形成三角區的頂點作為穿刺點。若在該穿刺點處可觸及頸總動脈搏動，需將穿刺點向搏動點外側移動0.5 cm。3）對患者的穿刺位置及周圍的部位進行常規消毒后，為其鋪放無菌手術洞巾。4）對患者的穿刺位置進行局部麻醉。使用穿刺針從穿刺點進針并抽出暗紅色的血液后，為患者置入導管。對B 超組患者使用床旁B 超引導下中心靜脈穿刺置管法進行靜脈置管，方法是：1）幫助患者取去枕平臥位，將其頭部偏向左側。2）經B 超檢查對患者頸內靜脈的位置、深度、走向及血流情況進行觀察后，確定最佳的穿刺點。3）對患者的穿刺位置及周圍的部位進行常規消毒后，為其鋪放無菌手術洞巾。4）對患者穿刺的位置進行局部麻醉。5）在超聲探頭上涂抹耦合劑并使用無菌保護套將其罩住。在B 超的引導下，使用穿刺針從穿刺點緩慢進針直至抽出暗紅色的血液，然后為患者置入靜脈導管。由經過培訓的主治醫師實施B 超引導下的靜脈穿刺置管法。兩組患者的置管位置均為頸內靜脈。對兩組患者進行靜脈置管后，分別記錄對其進行穿刺的時間（穿刺針進入皮膚至靜脈導管置入血管內的時間）、首次穿刺成功的患者例數、進行穿刺失誤（包括導致皮下血腫、誤穿動脈等）或置管失敗的患者例數。置管后3 d，分別記錄兩組患者出現導管相關性感染的患者例數。

1.3 觀察指標

對比兩組患者進行穿刺的時間、首次穿刺的成功率、穿刺失誤或置管失敗的發生率及導管相關性感染的發生率。

1.4 統計學分析

對本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS 18.0 進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s ）表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者進行穿刺的時間、成功率及穿刺失誤、置管失敗、導管相關性感染的發生率

B 超組患者進行穿刺的時間為（46.8±5.4）s，首次穿刺的成功率為84.6%（33/39），穿刺失誤或置管失敗的發生率為2.6%（1/39），導管相關性感染的發生率為5.1%（2/39）。對照組患者進行穿刺的時間為（95.7±9.2）s，首次穿刺的成功率為61.5%（24/39），穿刺失誤或置管失敗的發生率為17.9%（7/39），導管相關性感染的發生率為10.3%（4/39）。與對照組患者相比，B 超組患者進行穿刺的時間更短，其首次穿刺的成功率更高，其穿刺失誤或置管失敗的發生率及導管相關性感染的發生率均更低，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者進行穿刺的時間、成功率及穿刺失誤、置管失敗、導管相關性感染的發生率

3 討論

相關的調查研究顯示，為感染性休克患者留置中心靜脈導管可快速地為其建立補液通道，改善其體內循環血量不足的現象[4-5]。為感染性休克患者留置中心靜脈導管還可對其中心靜脈壓的水平進行監測，進而評估其容量復蘇的狀態[5-6]。感染性休克患者易出現循環血量不足的現象，因此在使用體表定位法對其進行靜脈置管時常會因其血管張力低、動脈搏動弱等出現置管困難。有學者認為，穿刺位置選擇不當及反復進行穿刺可導致患者的穿刺點出現局部血腫、周圍組織及神經損傷等并發癥。同時，長時間進行穿刺易使患者出現血管內皮損傷、靜脈局部血栓等并發癥，嚴重時可導致其出現輸液滲漏，進而可增加其導管相關性感染的發生率。B 超檢查具有無創、安全、可實時動態監測及操作簡單等特點。本次研究中，在床旁B 超的引導下對患者頸內靜脈的位置、深度、走向及血流情況進行實時動態的觀察，可確定對其進行穿刺的最佳位置，避免出現穿刺位置不當的現象，從而可降低其反復穿刺的發生率[7-8]。與使用體表定位法對感染性休克患者進行靜脈置管相比，在床旁B 超的引導下對感染性休克患者進行靜脈置管時其創面暴露的時間更短，其創面出現感染的幾率更低。本次研究的結果顯示，與對照組患者相比，B 超組患者進行穿刺的時間更短，其首次穿刺的成功率更高，其穿刺失誤或置管失敗的發生率及導管相關性感染的發生率均更低，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。這說明，用床旁B 超引導下中心靜脈穿刺置管法對ICU 患者進行靜脈置管的效果顯著，可有效地提高其首次穿刺的成功率，降低其穿刺失誤或置管失敗的發生率。